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Les routiers sont sympas Réanimation Polyvalente Limoges
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Histoire de la maladie (1) Patient de 32 ans Routier toxicomane (ancien…), fumeur, sous Subutex ® Panaris début septembre 2005 (Abttt ?) Douleurs thoraciques violentes le 22 septembre dans un contexte d’angine : consulte un cardiologue
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Quel est votre diagnostic de cardiologue ?
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Péricardite aiguë secondaire à une virose Le sous-décalage de PQ….
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Histoire de la maladie (2) ETT : épanchement liquidien minime postérieur Ttt : Aspégic ® + Augmentin ® 26 septembre (J4) : récidive douloureuse –AEG –Douleur thoracique sans pb hémodynamique (ECG : idem) –ETT n°2 : décollement minime (10 mm) circonférenciel –Biologie : CRP à 334 g/L, 16000 GB (84% PNN) CAT : hospitalisation + Profenid ® + arrêt Abttt
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Histoire de la maladie (3) 30 septembre (J8) : 1 Hc à Staphylocoque doré méti-S Apyrexie rapide et baisse de la CRP sous Bristopen ® + Gentalline ® ETO le 8 octobre (J16) : pas d’endocardite et lame liquidienne dans le péricarde Biologie : –Anémie inflammatoire –Toutes les sérologies sont négatives Le 10 octobre (J18) : 38°C + hypotension + tachycardie + Hb à 6,8 g/dL
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Que faites-vous ?
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Histoire de la maladie (4) ETT n° 3 : épanchement péricardique circonférentiel majoré (20 à 30 mm) Transfusion de 2 CG Transfert au CHU pour drainage péricardique Prise en charge adoptée
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Histoire de la maladie (5) Orientation en SI médecine Gris, algique (sous morphine), dyspnéique, confus Hémodynamique instable ETT n°4 (!!) : épanchement circonférentiel sans compression VD + HTAP à 60-70 mmHg Prise en charge inadaptée Quel est votre diagnostic ?
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Histoire de la maladie (6) Donc : TDM thoracique avec IV NB : l’examen est réalisable et se passe « quand même » bien. Suspicion d’embolie pulmonaire bien sûr !!!????
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Quel est votre diagnostic ? Fissuration de faux-anévrysme infectieux de l’aorte ascendante dans le péricarde HTAP : - compression AP ou fistule aorte-AP ? - explique absence compression VD
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Chirurgie immédiate par sternotomie Epanchement péricardique vieux sang sous tension Remaniement fibreux majeur aorte ascendante Pas de coque anévrysmale mais paroi aortique « liquéfiée » : hémorragie cataclysmique PA imprenable & mydriase : CEC & protection cérébrale 25°C Manchon de 2 cm en amont du TABC. Bactériologie CTV : staphylocoque doré méti-S
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vue supérieure du côté abcédé vue sur la tranche avec en bas graisse contenant du thymus Ana-path : abcès
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Evolution Etat de choc avec défaillance hémodynamique, rénale, respiratoire et hématologique Evolution favorable, y compris neurologique Abttt : Bristopen ® + Tavanic ® Sortie réa J7. Abcès périaortique à staphylocoque doré méti-S & fx anévrysme fissuré responsable d’une tamponnade chez un routier sympa sous Subutex ®
