Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de type 2

Présentation au sujet: "Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de type 2"— Transcription de la présentation:

1 Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de type 2
Sylvie Casanova Centre Cardiologique du Nord Saint Denis

2 Dans les services de cardiologie….
Il y a plusieurs années Dans les services de cardiologie….

3 on a un patient en réa depuis 3 semaines pour IDM
on a un patient en réa depuis 3 semaines pour IDM. Il est à 3 grammes depuis son arrivée. On aimerait un avis …

4 on a un patient qui faisait des hypos, on a arrêté son traitement, il est maintenant à plus de 4 grammes. On aimerait un avis aujourd’hui …

5 Aujourd’hui Le nombre croissant de diabétiques de type 2, et l’étude DIGAMI aidant…

6 Coaching

7 Prévalence du diabète selon les régions
2.8 2.5 3.0 2.9 2.0 3.3 3.4 3.2 1.7 2.7 3.1 2.3 4.1 3.8 1 – 1.9% 2 – 2.4% 2.5 – 3% > 3% …voyons maintenant où se situe notre région par rapport au reste de la France!! X %, cela correspond à une part de la population non négligeable…. D’après CNAMTS 99 

8 Physiopathologie …en bref…

9 Normal NORMOGLYCEMIE Foie : diminution de la production
de glucose Muscles et tissus adipeux : capture du glucose NORMOGLYCEMIE Pancréas : sécrétion d’insuline

10 Déficit de l’insulinosécrétion
Diabète de type 2  production de glucose capture du glucose Insulinorésistance Hyperglycémie Déficit de l’insulinosécrétion

11 Surpoids : Un morphotype à risque
à répartition androïde Surpoids à répartition gynoïde D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: G CAR D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33:

12 LA « COURBE DE STARLING » DE LA CELLULE B
capacité insulino-sécrétoire 100 % 50 % 25 % ans hyperstimulation pré-diabète diabète 2 « allostasie »

13 L’UKPDS : un échec de la strategie de monotherapie !
HbA1c % Conventionel 9 8 7 6 Intensif années

14 30% des diabétiques de type 2 ont une HbA1c > 8 %
Le résultat 30% des diabétiques de type 2 ont une HbA1c > 8 % (ECODIA - Mediab, observatoire du Db Diab & Metab – 2004-Entred BEH INVS)

15 Relation entre l’HbA1c et le risque de survenue des complications
Etude UKPDS : diabète de type 2 Incidence (1000 patients-années) HbA1c (%) 80 60 40 20 5 6 7 8 9 10 11 Complications microvasculaires Infarctus du myocarde 7% Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : Diminution du risque relatif de complication associée à chaque diminution de 1 point de la valeur de l’HbA1c dans le cadre de l’UKPDS Diminution du risque relatif (%) Mortalité liée au diabète Événement microvasculaire Infarctus Accident vasculaire cérébral ….avec un indicateur essentiel: l’hémoglobine A1c. En effet l’UKPDS a démontré une forte corrélation entre le taux d’hémoglobine A1c et le risque de complications. Les risques de complications microvasculaires et macrovasculaires augmentent particulièrement à partir d’un taux de 7% d’HbA1c. L’atteinte de l’objectif 7% doit être une priorité chez les patients diabétiques, et ce d’autant plus que chaque diminution d’un point d’HbA1c permet par exemple de réduire la mortalité de 21% ou encore les évènements microvasculaires de 37%.

16 Objectifs glycémiques

17 La stratégie proposée par l’ANAES en 2000
Seuil d’intervention: HbA1c 6% Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%) Stratégie d’association thérapeutique progressive mais rapide si « dérapage » de l’HbA1c

18 Les thérapeutiques

19 HYPERGLYCEMIE  NORMOGLYCEMIE
Muscles et tissu adipeux : favorisent la capture du glucose Foie : diminuent la production de glucose Biguanides Thiazolidinediones GLP1 HYPERGLYCEMIE  NORMOGLYCEMIE Intestins : ralentissent l’absorption du glucose Insulinosécrétagogues Pancréas : stimulent l’insulinosécrétion Inhibiteurs des alpha-glucosidases

20 Metformine (1) De 1° intention dès HbA1c >6% malgré modifications hygiéno-diététiques Action: Foie : PHG diminuée Périphérie:insulinosensibilisateur Relation linéaire de 500 à 2500 mg

21 Metformine (2) Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et l’insuline Association fixe (Avandamet, Glucovance) AMM chez l’enfant de plus de 13 ans ES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressive Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave CI CI: Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto » 50 ml/mn ) Hypoxie AG, produit de contraste

22 Glitazones (1) Actos, Avandia, Avandamet
En bithérapie dès HbA1c > 6.5 % (monotherapie/AMM pour Avandia) Efficacité moindre si HbA1c> 9% Intérêt ++ si intolérance Metformine Action: Insulinosensibilisateur périphérique (muscle-T adipeux) Amélioration de la fonction béta pancréatique Synergie avec Metformine-Insulinosécrétagogues

23 Glitazones (2) ES: Prise de poids (rétention hydro sodée) Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle (Proactiv) D’où CI insuline Toxicité hépatique (transa) CI: ATCD d’IVG, altération de la fonction VG Insuline ATCD hépatiques Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale avancée

24 Insulinosécrétagogues (1)
En monothérapie chez le sujet mince dès HbA1C > 6.5% Efficacité limitée dans le temps (diminution physiologique de l’insulinosécrétion avec le temps) Synergie avec Glitazones, Metformine, Insuline Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl >30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn) Association entre insulinosécrétagogues inutile voire dangereuse (risque d’hypoglycémie majorée)

25 Insulino-sécrétagogues: Glinides Répaglinide (Novonorm) (3)
Durée d’action brève: 3 prises/jour Action rapide Intérêt: hyperglycémie post prandiale Pas d’adaptation si Ice rénale

26 Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale:
Diabète de Type 2: Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale: Continuer Régime + activité physique Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 7% Sous Met + Su Met + Glitazones Su + Glitazones Trithérapie Met + Glitazones + Su Insulinothérapie Si IMC <25 Si amaigrissement spontané Si HbA1c d’emblée >9% HbA1c ≤ 7 HbA1c > 8% Insulinothérapie Continuer

27 Insuline Bithérapie orale et HbA1c > 7%:
- sujet mince : BMI < 25 - amaigrissement spontané et HbA1c > 9%: - d’emblée Trithérapie orale et HbA1C > 8 %

28 Cinétique des principales insulines
Intermédiaires (NPH) 1 heure 12 à 14 heures 15 à 30 mn 12 à 14 heures Mélange Rapides 15 à 30 min 4 à 6 heures Analogues rapides 3 à 4 heures Insuline glargine 1 heure 24 heures 28

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30 Rimonabant (Etude RIO diabete)

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34 LA STRATEGIE DU FUTUR Encore plus tôt ! Encore plus fort !
1) Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 F/100H HbA1c < 6 % => TZD 2) Si HbA1c > 6 % =  PHG => bithérapie TZD + Met. 3) Si HbA1c ≥ 6.5 % = insulinopénie = trithérapie orale TZD + Met. + I.S chez un diabétique ayant à chaque étape amélioré sa diététique et son activité physique

35 Dans tous les cas < 7 ! Et écrivez-le…..