Embolisation et Chimioembolisation Hépatique

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1 Embolisation et Chimioembolisation Hépatique
25 septembre 2009, Ecole IBODE Embolisation et Chimioembolisation Hépatique I am honored to have the opportunity to present my work here. What I would like to talk about today is targeted liver embolization for primary liver cancer and not for metastatic tumors. Well actually, this is still ongoing study. Therefore, it would be much appreciated if you could give me your opinion later.

2 Embolisation et Chimioembolisation
Embolisation artérielle hépatique Chimio lipiodol Chimioembolisation lipiodolée Embolisation portale

3 Embolisation et Chimioembolisation Artérielles
Basées sur la vascularisation des tumeurs par l’artère hépatique Parenchyme sain vascularisé par le système porte

4 Embolisation : Définition
Technique de radiologie interventionelle occlure un vaisseau (artère hépatique, branche portale) priver la cible (foie, tumeur) de sa vascularisation tumeur

5 Embolisation : Définition
Utilisation d’un agent d’occlusion : Embol résorbable ou non-résorbable solide (particules, spirale métallique…) ou liquide (colle acrylique)

6 Fragments de Gélatine

7 Particules d’Embolisation
Contour™ SE PVA non sphérique Microsphères calibrées

8 Indications Actuelles
Carcinome hépatocellulaire Métastases hypervasculaires Tumeurs neuroendocrines Autres

9 Indications de CE pour CHC
Patients inopérables Maladie limitée au foie Cirrhose pas trop évoluée Child A et B Okuda I ou II (taille des nodules) CLIP (focal, diffus, alpha foetoproteine, veine porte Acceptation du traitement

10 Chimioembolisation Association d’une chimiothérapie intra-artérielle avec du lipiodol Chimiothérapie: Adriamycine (50 mg/m2) ou Cisplatine (1-2 mg/kg) Emulsion (eau dans huile) avec du lipiodol 5 à 10 ml Embolisation artérielle complémentaire Synergie entre les 3 composants

11 Chimioembolisation Effet local de la chimiothérapie
Tropisme tumoral du lipiodol Augmentation du temps de contact de la chimiothérapie avec la tumeur Efficacité (vs IV) et tolérance Préserver le système artériel Préserver le foie sain (technique?)

12 Contre-Indications Thrombose portale étendue Inversion du flux portal
Envahissement portal Ictère rétentionnel Insuffisance hépatique sévère (Child C) Encéphalopathie Métastases Comorbidité

13 Lipiodol Vecteur de chimiothérapie
Captation par les tumeurs hypervasculaires et les hépatocytes anormaux Effet emboligène car produit huileux Produit de contraste visible aux rayons X

14 Chimioembolisation Hospitalisation la veille (bilan biologique)
Hyperhydratation, antibioprophylaxie Sous anesthésie locale, abord fémoral Exploration de l’AMS Exploration du tronc coeliaque Cathétérisme de l’artère hépatique propre en aval de l’artère gastroduodénale

15 Chimioembolisation CHC

16 Chimioembolisation CHC
Post CE TDM sans IV à 1 mois

17 Résultats Difficulté de comparaison des différentes séries
Aucun consensus sur la technique à utiliser Chimiothérapie, agent d’embolisation, CE globale vs supersélective Fréquence des cures et nombre total

18 Résultats Réponse morphologique 50% Réponse complète vs partielle
Survie: Bénéfice de la CE par rapport à l’absence de traitement CE vs embolisation : résultats discordants Qualité de vie?

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20 Complications Syndrome post-embolisation Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique Cholécystite Nécrose hépatique Infection (abcès si anastomose BD ou dilatation des VB) Artérite Mortalité (0-10%)

21 Prévention Poser la bonne indication (pluridisciplinaire)
Ajuster le traitement: dose et type de chimiothérapie, chimiolipiodol seul, embolisation plus ou moins agressive, distribution supersélective vs lobaire

22 Survie Moindre si Plus élevée si Insuffisance hépatique préalable
CHC > 10 cm Forme diffuse (> 9 nodules ou 50% du foie) Alb<35g/l, ASAT>100,LDH>425, Bili>34µmol/l Plus élevée si CHC < 8 cm Forme localisée (moins de 3 nodules ou < 5%) Bonne fixation lipiodolée

23 Fixation Lipiodolée

24 Embolisation Artérielle
Technique japonaise L’embolisation est le facteur principal d’efficacité de la CE La chimiothérapie explique la majorité des effets secondaires Embolisation supersélective des "feeders" sans chimiothérapie

25 Embosphere μm avant 1 mois 2 mois

26 IRM Pré CE TDM sans IV post CE CE supersélective (ES µm )

27 2 semaines 2 mois

28 Indications de CE pour Métastases Neuroendocrines
Patients inopérables Maladie limitée au foie avec tumeur primitive réséquée Syndrome carcinoide CE avec adriamycine, cisplatine ou streptozocine

29 Indications de CE par Microsphères RadioActives
CHC Métastases neuroendocrines Colon rectum Le plus souvent Ytrium 90 ( Gy Microsphères 25 ± 10 µm Organisation lourde / Scinti Tc 99m

30 Indications de CE par Microsphères RadioActives

31 Microsphères chargées
Microsphères Chargées en Chimiothérapie Chimioembolisation Microsphères chargées Chimiothérapie Injection IV Chimiothérapie + lipiodol + embolisation Microsphères chargées

32 Relargage In-Vitro 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 10 20 30 40 50 60 70 Time (min) mg Eluted/ml Dox Bead 45 mg/ml Dox Bead 10 mg/ml Dox Bead Chargement de 80 mg de doxo/farmorubicine dans 4 ml de microsphères BB Relargage contrôlé * Not Available for Sale in the US

33 Concentration Plasmatique de Doxorubicine
Réduction de 94% de la concentration plasmatique 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 50 100 150 200 Temps (mn) Dox Plasmatique (uM) Dox IArt Dox MS

34 Embolisation Portale Résection chirurgicale des métastases hépatiques d’origine colorectale Résection contre-indiquée si le volume de parenchyme laissé en place représente moins de 25% du foie total si foie sain 40% du foie total chez le cirrhotique

35 Embolisation Portale Atrophie du parenchyme embolisé
Détournement du flux portal vers le foie restant Détournement des facteurs hépatotrophiques

36 Volumétrie Hépatique

37 Volumétrie Hépatique

38 Indications Hépatectomie droite pour métastases avec lobe gauche de trop petit volume CHC sur cirrhose Cholangite sur cholangiocarcinome

39 Technique AL ou AG Ponction portale gauche Embolisation portale droite
Colle acrylique, particules, … Volumétrie à 1 mois

40 Embolisation Portale +55% à 1 mois

41 Résultats Hypertrophie hépatique Complications 10% des cas
60% sur foie sain 40% sur foie de cirrhose En 4-6 semaines Complications 10% des cas Thrombose portale Hémopéritoine Insuffisance hépatique

42 Conclusions et Perspectives
Chimioembolisation du CHC Bénéfice incontestable pour certains patients bien sélectionnés Résultats toujours controversés sur la survie Aucun consensus technique Nouvelle stratégie: embolisation par microsphères chargées en principes actifs Embolisation portale Efficace Indications rares

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