Fracture de l’extrémité sup du fémur

Fracture de l’extrémité sup du fémur
cours 2ème année P.Gautier

cours 2ème année P.Gautier
Fracture de l’extrémité sup du fémur 1. Introduction - zone présentant des contraintes mécaniques importantes - Mal vascularisée - fragile chez la personne âgée : ostéoporose - les fractures cervico-trochantériennes = plus fréquentes les causes : - chute de la personne âgée - fr. de fatigue, spontanée (ostéoporose) - fr. pathologique (cancer, radiothérapie,….) - lors d’un traumatisme violent chez l’adulte (AVP) cours 2ème année P.Gautier

Vascularisation Capsule et ligaments cours 2ème année P.Gautier

Ces fractures cervicotrochantériennes sont répertoriées en 2 types 1.1 Fractures cervicales - le trait passe en dh de la tête fem et en dd de la ligne intertrochantérienne - fr. intra-capsulaire : risque de complication de nécrose de la tête par atteinte des artères circonflexes Fractures trochantériennes (fr.col du fémur) - fr. extra-articulaires : moins de complication et pronostic meilleur. ( 4 stades de déplacement Garden) cours 2ème année P.Gautier

la classification de GARDEN (la plus utilisée) : elle est basée sur le déplacement des travées spongieuses de l'éventail de sustentation du col et comporte 4 types de gravité croissante : * type 1 : les travées osseuses sont verticalisées : c'est la fracture classique en coxa valga * type 2 : les travées sont interrompues mais la fracture n'est pas déplacée * type 3 : la fracture est déplacée en coxa vara et les deux fragments restent solidaires par une charnière postéro-inférieure * type 4 : les deux fragments ont perdu toute solidarité ... cours 2ème année P.Gautier

Classification de Garden des fractures intra capsulaires du col fémoral cours 2ème année P.Gautier

Classification selon Garden
Garden I Garden II Garden III Garden IV cours 2ème année P.Gautier

Garden I Garden II Garden III Garden IV cours 2ème année P.Gautier

Déplacements Raccourcissement Adduction Rotation externe cours 2ème année P.Gautier

Vissage traditionnel 3 vis apportent en général une bonne stabilité cours 2ème année P.Gautier

Traitement des fractures trochantériennes
Vis-plaque de Judet (Adultes jusqu’à 65 ans) Plaque de Judet Plaque de Chiron Vis à compression cours 2ème année P.Gautier

Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction cours 2ème année P.Gautier

la classification de PAUWELS : décrit trois groupes de gravité croissante, en fonction de l'obliquité du trait de fracture par rapport à l'horizontale. * groupe I : trait de fracture <= 30 ° * groupe II : trait de fracture compris entre 30 ° et 50 ° * groupe III : trait de fracture > 50 ° cours 2ème année P.Gautier

2. Le traitement - non sanglant : reprise d’appui progressive, mais pb de cal vicieux - chirurgical * clou de ender : alité J0-J5, appui avec cannes J5-J90, appui total > J90 * vis plaques à compression (DKP, DHS) alité J0-J5, appui avec cannes J5-J60, appui total > J60 * plaque de Staca alité J0-J5, sans appui avec cannes J5-J45, appui avec cannes J45-J90, appui total > J90 * PTH : fonction de l’âge du patient cours 2ème année P.Gautier

Ostéosynthèse du col par clou-plaque
Lame-plaque AO Clou-plaques cours 2ème année P.Gautier

Fracture type Garden 4 (a) réduite en rotation externe avec un effet de valgisation (b), permettant l'accrochage de la corticale médiale. L'ostéosynthèse est réalisée par une vis-plaque à compression. L'impaction secondaire est majeure (c), et le col est très raccourci, mais celà n'a pas donné de grosses séquelles fonctionnelles chez cette patiente âgée. cours 2ème année P.Gautier

Clous de Ender (sujets âgés) Clous élastiques introduits au dessus du condyle interne en éventail dans le col cours 2ème année P.Gautier

Clou Gamma cours 2ème année P.Gautier

Technique du clou Gamma Installation sur table orthopédique
Traction, réduction, contrôle radioscopique de face et de profil cours 2ème année P.Gautier

Technique du clou Gamma Alésage du canal diaphysaire

Introduction du clou et forage du col

Introduction et blocage du clou céphalique Verrouillage inférieur par une ou 2 vis cours 2ème année P.Gautier

Fracture sous-trochantérienne à extension diaphysaire (a) traitée par dérivé du clou gamma (b). La consolidation à 1,5 ans a été obtenue malgré l'absence de dynamisation du clou(c). cours 2ème année P.Gautier

3. La rééducation - dépend de la localisation fracturaire - dépend du montage d’ostéosynthèse - dépend des consignes post-opératoires 4 phases ou 4 grands axes phase alitée - phase de déambulation sans appui - phase de mise en charge - phase consolidée cours 2ème année P.Gautier

3.1 la période alitée - doit être la plus courte possible (âge, trouble du DD) les bilans + moyens kinésithérapiques - patient alité, fatigué suite à l’intervention chir (perte de sang, anémie +++) moyens : lutte contre les complications par massage circulatoire, contraction musculaire douce objectif respiratoire moyens : travail ventilatoire pour éviter l’encombrement objectif cutané moyens : massage points d’appui, surveillance cutanée anti escarre, installation correcte cours 2ème année P.Gautier

- objectif articulaire : diminution des amplitudes hanche, genou, cheville + position antalgique au lit + (flessum+RE de hanche+flessum genou+équin du pied) moyens : pas de rotation ou ne pas forcer maintien d’une position anti-rotatoire (cerceau dans lit) mobilisation active aidée hanche, genou, TT (surtout flexion et abd° en respectant les douleurs travail de l’extension par le m.inf contro-latéral + bassin - objectif dl et inflammatoire : moyens : infra-douloureux, glace, antalgique - objectif musculaire : moyens : mob active aidée, W en chaîne facilitatrice, éviter grand bras de levier + travail de la cheville et pied + QD cours 2ème année P.Gautier

- objectif fonctionnel : moyens : retrouver une mobilité et des fonctions au lit + travail des membres supérieurs. 3.2 la période de déambulation sans appui Période de fragilité, en cours de consolidation PC articulaire : diminution des amplitudes surtout EXT et ROT moyens et objectif : obtenir 90°-100° de FLE, 0° EXT, 20° ABD, 10° ROT Respect de l’indolence cours 2ème année P.Gautier

PC musculaire : fonte musc. + contractures de défense sur psaos, pelvitrochantériens, TFL,…. moyens et objectif : amélioration de la force musc. Par sollicitation en chaîne (= favoriser le travail global) + aucun travail dynamique résisté massage sur contracture PC fonctionnelle : moyens et objectif : appréhension du 1er lever sans appui(attention) apprentissage des transferts choix des aides techniques de marche (déambulateurs, cannes) apprentissage du béquillage avec appui contact PC cutanée : moyens et objectif : massage en dehors du pansement sans désunir la cicatrice cours 2ème année P.Gautier

PC vasculaire : risque d’œdème veineux moyens et objectif : massage circulatoire, déclive, bandage, travail de la cheville PC orthostatiques : hypotension, pâleur, sueur, nausées, mal de tête. moyens et objectif : exercice respi + chaise ou lit en cas d’urgence la période de reprise d’appui elle se fait sur 3 semaines (écouter les réactions dl ) éviter chaîne ouverte résistée éviter mobilisation trop forcée en rotation. cours 2ème année P.Gautier

PC fonctionnelle : moyens et objectif : prise de conscience avec balance des appuis, étude des boiteries, apprentissage de la marche, de la montée et descente d’escaliers, BALNEOTHERAPIE PC musculaire : fonte musc.des stabilisateurs du bassin moyens et objectif : travail en CCF (triple extension) PC articulaire : diminution des amplitudes surtout EXT et ROT moyens et objectif : idem période précédente PC trophique : oedeme résiduel moyens et objectif : massage circulatoire, DLM, PC cicatrice cours 2ème année P.Gautier

3.4 la phase de consolidation solidité osseuse => réadaptation fonctionnelle PC fonctionnelle : marche Avec boiterie temps d’appui diminué, périmêtre réduit, patient fatigable à la station debout prolongée. moyens et objectif : réapprendre le droulement du pas au sol prise de conscience de la boiterie + correction sevrage des aides techniques travail en endurance PC musculaire : insuffisance du moyen fessier et des rotateurs externes moyens et objectif : privilégier le travail unipodal + proprioception adaptée aux besoins cours 2ème année P.Gautier

PC articulaire : déficit d’amplitudes moyens et objectifs récupération de mobilité + posture Conclusion hospitalisation la plus courte possible rééducation fonction du matériel et âge du patient cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation pour les fr. traitée par enclouage de ender
2 à 6 clous élastiques dans le canal médullaire à partir du condyle interne et du fémur Indication : fr. per, inter, cervico-trochantérienne chez le sujet âgé => mise en charge précoce => solidarisation de foyers de fr. Phase post-opératoire immédiate J0-J7 Prévention des troubles du DD Installation du mb inf : élévation, pas de RE, genou lgt fléchi Cryo sur genou ++ Mob° active aidée douce de la hche en flexion-ext°, abd°-add° et du genou en flexion cours 2ème année P.Gautier

Dès le 3ème jour Assis fauteuil le plus vite possible genou et hanche fléchi à 30° Verticalisation lente et mise en appui sur le mb opéré (le MK contrôle la non RE => la solidarisation doit se faire en bonne position) Marche % avec appui partiel dans les barres // ou déambulateur Appui total à J5 Renforcement musculaire QD et IJ avec légère R Idem fessiers en isométrique cours 2ème année P.Gautier

Phase post-opératoire secondaire > J7 Marche avec cannes sur terrain plat + exos d’équilibre Escaliers ++ mob+° active du genou Musculation générale du mb inf Rotation interdite Convalescence Se efra en SSR ou CRF pdt 1 mois Puis séances en libéral 2 X par semaine cours 2ème année P.Gautier

Les complications Gonalgie => cryo + marche genou en ext° Migration des clous vers le haut : ablation si DL Migration des clous vers le bas : éviter W dynamique du genou en flexion et mise en décharge partielle cours 2ème année P.Gautier

Fracture diaphysaire du fémur cours 2ème année P.Gautier

Fracture diaphysaire du fémur assez courantes, associées à - déplacement en rotation, en angulation, en chevauchement - consolidation lente à 4 mois le traitement - orthopédique : réduction +/- traction continue en suspension + platre pelvi-pédieux => raideur du genou chirurgical : clou centromédullaire verrouillé (appui précoce), plaque vis fixateur externe (appui à consolidation) cours 2ème année P.Gautier

Fracture diaphysaire du fémur cours 2ème année P.Gautier

1.Traitement rééducatif initial (J0-J15) avec clou centromedullaire verrouillé Objectifs: - lever la sidération du Qd et la contracture des IJ - commencer le W du MF et GF - commencer le W de flexion du genou - apprentissage du béquillage avec appui Principes - pas de contraintes sur le foyer de fracture - rotation interdite au début malgré le verrouillage - infra douloureux Dominante vasculaire + trophique - rééducation œdème post-opératoire de la cuisse * mise en déclive * massage circulatoire du Mb inf (manœuvre de Perrera-Santos) * exercice du segment jambier cours 2ème année P.Gautier

Dominante antalgique - cryothérapie en regard de la voie d’abord - massage à distance du foyer de fracture : effleurages, pression glissées superficielles - electrothérapie SETA Dominante articulaire - mob active aidée < dl en fle-ext-abd-add de hanche avec prise en berceau et protection du foyer de fracture - mob. Active aidée en fle-ext du genou - arthromoteur ++ Dominante musculaire - lever de sidération du QD (attention à l’écrase coussin) - réveil du MF (attention au prise !!!) - W du QD dans les derniers degrés W isométriques des ischios + triceps - W de la cheville ++ cours 2ème année P.Gautier

Dominante fonctionnelle - 1er lever (verticalisation progressive avec bandes ou bas de contention) et déambulation avec marche à 2 temps - apprentissage des transferts 2.Traitement rééducatif secondaire(J15-Jxx) avec clou centromedullaire verrouillé les bilans - appui partiel autorisé vers J15, total vers J30 - persistance d’un hématome, et apparition amyotrophie - fils retirés vers J15-J20 - b.art effectué en actif aidé avec diminution des amplitudes - b.musc montre une perte de force du MF, QD, Triceps les principes - consolidation à 4 mois : prudence malgré le clou + surveillance radio ) cours 2ème année P.Gautier

Dominante cutanée - trophique - abord de la cicatrice - massage cuisse-jambe (à distance du foyer de fr.) Dominante antalgique - massage : PGS, PGP, petrissage - SETA - cryothérapie sur genou Dominante articulaire - objectif : flexion-extension du genou 65° (marche normale), 90° (assis), 75° ( montée escaliers), 95° (descente escalier), 70° (conduite) - arthromoteur - mob. De la rotule mob. Globale en triple flexion – triple extension - mob spécifique douce avec glissement en fonction de la consolidation - étirement du QD cours 2ème année P.Gautier

- skate board, chevalier ser vant, etc.. - balnéothérapie Dominante musculaire - travail du verrouillage actif du genou en statique travail en dynamique de tous les groupes musc. (recherche de la RM) (en fonction de la consolidation - travail des stabilisateurs latéraux de la hanche (si déficit) Dominante fonctionnelle - travail de la marche, passage d’obstacles Dominante proprioceptive - protocole - geste sportif cours 2ème année P.Gautier

Prothèse totale de hanche cours 2ème année P.Gautier

Prothèse totale de hanche dans le cas de fractures cervicales vraies avec gros délabrement pth dans le cas d’une altération du condyle Prothèse qui se substitue à la tête et au col. Elle est implantée dans le canal médullaire. Elle peut être fixée en force ou scellée avec ciment. Avantage : appui possible des le réveil du patient inconvénient : risque de luxation cours 2ème année P.Gautier

Prothèses posées en France
prothèses en 1992 prothèses posées en 1995 PTH : 81 % Prothèses intermédiaires : 19 % Tiges cimentées : 74 % Cupules cimentées : 43 % cours 2ème année P.Gautier

2 voies d’abord : - antéro-externe : mouvement interdit ( ext+RE+abd°) - postéro-externe de Moore : pelvitrochantériens sectionnés => risque de luxation. Mouvements interdits ( fle°+RI+add°) remarques : - col trop court => stabilisateurs latéraux trop courts (boiterie de Tredenlenbourg) - col trop long => augmentation des contraintes en compression - le risque de luxation diminue de S3 à S6 - évolution : court et moyen terme = bon, long terme risque de cotyloïdite - sepsis : peut entraïner l’ablation de la prothèse. cours 2ème année P.Gautier

Les prothèses totales de hanche 1 tige dans le fémur Une cupule dans le cotyle Ciment ou non cours 2ème année P.Gautier

Gammes de prothèses de toutes tailles

Les prothèses dites « intermédiaires »
Bille de 28 mm dans une cupule blindée qui s’articule avec le cartilage du cotyle cours 2ème année P.Gautier

Prothèse de hanche dite « intermédiaire »

Complications des prothèses Fractures de tiges ou de col

Complications des prothèses Usure métal-polyéthylène

Phase post-opératoire (DMS 5 jours) à J lecture du dossier : connaissance de la voie d’abord, section ou non des pelvitrochantériens. - relaté : personne âgée, état de la marche antérieure - ATCD vasculaire, rhumatologique, cardio. Inspection-palpation - attitude du patient au lit : tendance à l’attitude vicieuse en add°-RI-flexum de hanche - oedème au niveau de la racine du membre inf. - escarres - température cutanée augmentée - bilan de la cicatrice - mesure de longueur du membre inf. Bilan articulaire - fle° sans chercher les amplitudes extrèmes - ext° avec bascule du bassin - rot° non recherchées, abd° douces - bilan genou et hanche controlatérale cours 2ème année P.Gautier

Bilan musculaire - qualitatif : (périmétrie), déficit des fléchisseurs et des abd°-RE (dans la voie postéro-externe) Bilan fonctionnel - transfert, retournement, marche avec aide technique Bilan spécifique - respiratoire, neurologique (atteinte sciatique), vasculaire (phlébite), sphinctérien. Buts du traitement - lutte contre les troubles du DD - éducation du P au risque de luxations - travail fonctionnel les principes - faire participer le P le plus possible -pas de mvt en amplitude maxi - éviter le passif ou l’autopassif cours 2ème année P.Gautier

attention au mvt luxants * EXT+RE+ADD (voie antéro-externe) * FLE+RI+ADD (voie postéro-externe) les moyens et techniques Installation du Patient au lit - coussin d’abd° + sac de sable anti RE-RI - attelle d’ext° du genou (+/-) - cerceau, potence, glace, table de nuit du côté controlatéral Récupération articulaire - Mb inf sain : entretien contre R - Mb inf T : mob. Proximale en anté et rétroversion de bassin pou l’extension de hanche ( avantage : W des muscles qui relient le bassin au fémur qui diminue les boiteries de type bassin figé) - mob. En triple flexion-extension en actif aidé (prise en berceau) - mob. Genou et pied cours 2ème année P.Gautier

Récupération musculaire - priorité au stabilisateurs (abd° résistée du côté opp.) - au bout de 2 à 3 semaines : W des RE pour la stabilité de hanche. Récupération fonctionnelle - éducation du patient - retournement avec coussin entre les jambes retrouver une marche correcte sans aide technique - 1er lever le plus tôt possible et en actif (lever du côté opposé à la PTH) - pour le passage au fauteuil ( pas de siège haut, pour ne pas augmenter la flexion de hanche) - déambulation : appui total autorisé avec aide technique - marche en 3 temps puis 2 temps alterné. - les ½ tours se font en appui pivot sur le côté sain. - montée et descente d’escaliers cours 2ème année P.Gautier

En progression dans le temps bilan interrogatoire : dl à l’appui et lors de certains mvts pendant le sommeil inspection : œdème diminue recherche des points dl bilan des cicatrices et escarres bilan articulaire fle° > 90° et ext° =0 rotation > à S6 flexum de genou possible bilan musculaire comparatif côté sain diminution de la stabilité latérale prudence sur le bilan des muscles suturés bilan fonctionnel étude de la marche avec ou sans cannes (boiterie de Trendelenbourg) aide technique pour mise de chaussure cours 2ème année P.Gautier

Traitement en rééducation buts but : retrouver un état fonctionnel comparable à l’état antérieur principe : penser fonctionnel et musculaire moyens et techniques - massage trophique (déclive) de la région fessiere - massage cicatriciel et de détente - mobilisation passive en flexion de hanche - si flexum de hanche => posture de DV - travail de renforcement musculaire en actif résisté (manuel, mécanique, poulie pour le gd fessier) - travail des rotateurs en actif +++ au-delà de S6 (en statique) - travail des stabilisateurs latéraux de hanche ( si le col est trop court, il faut raccourcir le muscle en W en course interne) - travail du pyramidal en résistant à l’abd°-RE sujet en DD jambes en crochet. - utilisation de la balnéothérapie cours 2ème année P.Gautier

- exercices fonctionnels : mécanothérapie, vélo (selle haute) - lutte contre les troubles de la marche * ex. debout en bipodal * W des rotations du bassin contre R manuelle * W dissociation des ceintures (stab.rythmique) * escalier, tapis de marche activités sexuelles - conseil hygiène de vie Conclusion La rééducation après PTH est considérée comme secondaire penser hanche stable plus que mobile penser hanche fonctionnelle chez la personne âgée complications : usure, descellement cours 2ème année P.Gautier

Figure 10. Gain articulaire en flexion. Gain articulaire en abd. Figure 10. Gain articulaire en flexion. cours 2ème année P.Gautier

Gain articulaire en ext Lutte contre flexum Travail des rot ext cours 2ème année P.Gautier

Figure 15. Renfort des stabilisateurs prothétiques ; prévention des luxations Figure 14. Renforcement des fléchisseurs de hanche. cours 2ème année P.Gautier

Figure 17. Travail asymétrique des stabilisateurs latéraux. Figure 16. Travail symétrique des stabilisateurs latéraux en décharge. cours 2ème année P.Gautier

Figure 18. Travail en demi-pont de la chaîne des extenseurs et rotateurs. cours 2ème année P.Gautier

Rééducation sensitivomotrice en dissociation lombo-pelvi-fémorale Elle intervient à la reprise de la marche sur une hanche indolore, mobile avec un bon contrôle musculaire. Débutés en décubitus, les mouvements du bassin et du fémur sont dissociés, isolés, contrôlés dans le plan sagittal en anté- et rétroversion du bassin ou flexion-extension de hanche, dans le plan frontal, en inclinaison ou stabilisation du bassin, dans le plan horizontal, en avancée d'hémibassin, associée, éventuellement, à une stimulation de la dissociation des ceintures Latéroversion du bassin. Avancée d'un hémibassin cours 2ème année P.Gautier

Les mêmes exercices sont réalisés ensuite debout en charge avec relance du balancement des bras. Le schéma de la marche est reconstitué Travail des réflexes posturaux. cours 2ème année P.Gautier

Il faut savoir qu'il existe pendant les trois mois suivant la pose de la prothèse un risque de luxation ou "déboîtement". Le mouvement luxant et donc INTERDIT , se décompose ainsi : rapprocher la cuisse en dedans tourner la cuisse en dedans fléchir la hanche de façon importante cours 2ème année P.Gautier

Causes des luxations Mouvement interdit pendant la phase de cicatrisation Malpositions (orientation) effet came Décoaptation articulaire si col court Hypotonie musculaire Rôle de la voie d’abord cours 2ème année P.Gautier

Fréquence des luxations CHANDLER R.W - DORR L.D. -PERRY J.
EFTEKHAR N.S. New York Orthopaedic Hospital Série personnelle PTH - 29 luxations : 1,9 % Avant 1 an : 11 cas = 37,9 % 1 an - 5 ans : 11 cas = 37,9 % 7 ans - 10 ans : 7 cas = 24,1 % CHANDLER R.W - DORR L.D. -PERRY J. 20 séries analysées 10376 PTH : 2,7 % (0,6 % à 8 %) cours 2ème année P.Gautier

Informations des patients Précautions des 3 premières semaines
Pas de rotation interne en flexion et adduction pour éviter les luxations en arrière qui peuvent survenir pendant les premières semaines cours 2ème année P.Gautier

Précautions des premières semaines

Les amplitudes de la vie quotidienne
s’asseoir : 103° de flexion 19° d’abduction 14° de rotation ext. s’accroupir: 113° de flexion 18° d’abduction 15° de rotation ext. cours 2ème année P.Gautier

Fracture de grand trochanter Fracture du petit trochanter

Fracture de grand trochanter

Fracture du petit trochanter : vissage en rappel

Rééducation des fr.isolées du petit troch. Grand troch
Les délais de remise en charge : ils sont fonction - des écoles - du type de montage et de sa solidité (vis-plaque = appui précoce, clou-plaque et lame-plaque = appui différé) - du type de fracture - âge, état général, et poids du patient Phase post-opératoire immédiate Dès le lendemain Patient en DD et suivant son état physique Contrôle des positions (attention. à la RE du mb inf trauma.) cours 2ème année P.Gautier

Apprendre au patient les positions et mvts à éviter ( fle-add-ri et ext-re) Prévention des escarres Exercices respitoires. Exercices actifs du mb sup et de la jambe. Massage décontracturant et circulatoire Exos actifs de la cheville et pied Exos isométriques du QD, MF, IJ Début de l’entretien de la mob° par mvt actif d’anté et rétroversion du bassin mb inf op immobile cours 2ème année P.Gautier

J2-J8 Idem + mise au fauteuil Mob° active aidée en suspension hanche et genou infra douloureux Pas de rotation ni d’élévation jambe tendue J8-J15 Idem + posture en DV contre flexum de hanche W +++ du GF W ++ du MF en isométrique Exo de soulevement de l’hémibassin entraînant la rotation du bassin sous le fémur Exo du QD +++ avec R en position assise en bord de lit cours 2ème année P.Gautier

J15-J21 Idem + verticalisation % et reprise de la marche sans appui ou avec pas simulé Exos d’équilibre avec appui unilatéral Phase post-opératoire secondaire J21-J30 Idem + mise en charge très légère et % Correction de la marche avec léger appui Début de renforcement musc de la hanche et de tt le mb inf cours 2ème année P.Gautier

Exos globaux et analytiques, isotoiqueset isométriques avec R % augmentée Pouliethérapie et suspension +++ QD et IJ +++ Pas de Rotation Hydrothérapie : mob sous eau + massage circulatoire + remise en charge % Phase de concalescence J30 et plus Idem + marche avec 2 CA cours 2ème année P.Gautier

Exo d’indépendance : escalier, etc… Début des rotations actives simples J60 et plus Idem + rééduc de la marche avec appui partiel (correction de la l du pas + rotations non insitées J90 et plus Idem + rééducation fonctionnelle et réentraînement à l’effort cours 2ème année P.Gautier

Remarque : Pour les fr. isolée du trochanter traitée par vissage => dlai de mise en charge raccourci, mais éviter d solliciter les muscles s’y insérant avant consolidation complete à 2 mois En cas de fr. du petit troch., pas de flexion active, ni dplt actif du mb inf trop tôt Les fr. du massif troch. Traitées par clou-plaque sont mise en charge plus rapidement chez les personnes âgées cours 2ème année P.Gautier

Fracture du bassin cours 2ème année P.Gautier

Fracture du bassin Il existe des fractures stables et des fractures instables : fractures stables, de diagnostic facile sur des clichés standard : fracture de l’aile iliaque fracture transverse de la partie inférieure du sacrum fracture d’une branche du cadre obturateur fracture du pubis et/ou du cadre obturateur unilatérales non déplacées fractures instables, souvent associées à des lésions viscérales: disjonction pubienne avec fracture sacro-iliaque fracture de l’arche antérieure avec fracture bilatérale du cadre obturateur et déplacement fracture verticale du cadre obturateur en avant et de l’aile iliaque en arrière (fracture de Malgaigne) fracture complexes par écrasement latéral avec bascule du cotyle cours 2ème année P.Gautier

Classification des fractures du bassin
Fractures du bassin de type A Parcellaires Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de l’arc postérieur Fractures du bassin de type C Rupture complète de l’arc postérieur cours 2ème année P.Gautier

Fractures du bassin de type A
Arrachement Épines iliaques Ant-Sup et Ant-Inf Crête iliaque Ischion Choc direct Aile iliaque Branches pubiennes Fracture du sacrum cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’épine iliaque ant-inf

Fracture de la crête iliaque

Fracture de l’ischion cours 2ème année P.Gautier

Fractures de l’aile iliaque

Fractures parcellaires

Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de l’arc postérieur
En rotation “livre ouvert” Disjonction sacro-iliaque antérieure Fracture du sacrum En rotation interne “compression latérale” Fracture tassement ant du sacrum Luxation partielle sacro-iliaque Lésion incomplète de l’arc post, bilatérale cours 2ème année P.Gautier

Fractures du bassin de type C Rupture complète de l’arc postérieur
Rupture complète de l’arc postérieur unilatérale Rupture complète de l’arc postérieur d’un côté et incomplète de l’autre Rupture complète de l’arc postérieur, bilatérale cours 2ème année P.Gautier

Compression ant-post cours 2ème année P.Gautier

Compression latérale cours 2ème année P.Gautier

Cisaillement vertical Chute d ’un lieu élevé. Réception sur un pied
Disjonction sacro-iliaque Fract de Voillemier Fract de Malgaigne cours 2ème année P.Gautier

Fracture de la sacro-iliaque

Compressions asymétriques

Traitement orthopédique
Hamac de suspension cours 2ème année P.Gautier

Hamac + traction pour réduction d’un cisaillement vertical

Disjonction de la symphyse pubienne

Plaque Fixateur externe
Traitement chirurgical de la disjonction avec conservation des ligaments postérieurs Plaque Fixateur externe cours 2ème année P.Gautier

Période d’immobilisation totale tout mouvement de mobilisation du bassin, des art° proximales est interdit. Patient en DD strict. Nursing : - de position correcte des membres inf.( attention à la RE) - nursing général de l’alité massage circulatoire des 2 membres inf. exercices respiratoires généraux et de relaxation exercices de mobilisation et de musculation des 2 membres sup, mobilisation des art° du pied en AA puis en Actif sans R si la flexion de hanche en passif est autorisée => mob genou mobilisation passive de la rotule W des dorsaux, abdo sauf si atteinte au # zone de fracture électrothérapie excitomotrice et antalgique cours 2ème année P.Gautier

Période d’immobilisation relative le patient peut changer de position la mobilisation de la hanche est permise la position assise est autorisée en dernier lieu en rééducation : idem + apprentissage des changements de position mob° active aidée et active simple des art° coxofémorales dans tous les plans (R en fin de phase) abord des cicatrices exercices en suspension en début de période (intérêt de la balnéothérapie) exercices isométriques intensifs (fessiers et QD) exercices de rééducation des sensations plantaires en vue de la verticalisation verticalisation progressive sans appui cours 2ème année P.Gautier

Période d’immobilisation et de mise en appui (> 2 mois) lutte anti œdème : bandage élastique, massage, déclive exercices de mob° et de musculation des membres inf., des abdominaux, et du tronc (W isométriques et isotoniques) verticalisation très progressive - passage assis-debout - répartition éventuelle du poids du corps plus sur un côté, suivant la localisation de la fracture - hydrothérapie ++ pour la progression de l’appui - correction de l’attitude et de la statique du bassin et de la colonne vert. Rééducation très progressive de l’appui et de la marche avec aide technique adaptée réentraînement à l’effort cours 2ème année P.Gautier

Les fractures du cotyle
Fractures de la paroi postérieure Fractures de la colonne postérieure Fractures de la colonne antérieure Fractures transversales Fractures en T Fractures complexes cours 2ème année P.Gautier

Fractures de la paroi postérieure

Fractures de la colonne postérieure
Colonne post + paroi postérieure cours 2ème année P.Gautier

Fractures de la colonne antérieure

Fractures transversales

Fractures en T cours 2ème année P.Gautier

Fractures complexes cours 2ème année P.Gautier

Traitement d’attente des fractures du cotyle : la traction
Traction par broche trans tibiale Qui peut être associée à une traction latérale sur le trochanter pour désenclaver une tête en protrusion cours 2ème année P.Gautier

Ostéosynthèse postérieure

Oséosynthèse de la paroi postérieure

Fracture du cotyle fracture du cotyle sans enfoncement mobilisation précoce permise cas simple de fracture sans déplacement J0-J7 : - massage circulatoire de tou le membre inférieur - massage décontracturant au # hanche - ex. respiratoire - prévention des troubles du DD - mobilisation dans des amplitudes limitées (plusieurs fois par jour), en actif aidé flex°-ext° hanche genou ( 40°) - mobilisation en ext° de hanche (rétroversion) - mobilisation en suspension (abd°) - contraction isotonique du QD, fessiers, abdo - ex. actifs contr R : pied, membre sup. - position assise interdite cours 2ème année P.Gautier

J7-J xxx: - consolidation à 60 ou 90J - position assise permise idem phase précédente posture en DV pour récupérer l’ext° de hanche - contraction isométriques intensive (DD, DL, DV) - lever sans appui + marche - vers 60 J, marche avec appui partiel - intensifier prise en charge musculaire avec R qualité de marche - balnéothérapie fracture du cotyle avec enfoncement traitée par traction continue J0-J15 : - nursing, massage, ex.respiratoires - mobilisation passive du pied cours 2ème année P.Gautier

J0-J15 : - mob.active +/- R manuelle douce cheville pied - mob. Passive de la rotule + cul de sac sous quadricipital - ex. de relachement du membre inf. - SETE sur QD avec prudence > J15 : - enlèvement de la traction 30’ pendant la rééducation - travail passif doux < dl de la fle° de hanche et genou < 40° (peut être débuté plus tôt dans le cas d’une ostéosynthèse car la traction est retirée des le début) - idem + W actif fle°-ext° de hanche amplitude modérée. - contraction isométrique des fessiers > J21 : - idem + W actif en abd° - légère R au # genou hanche pour la fle°-ext° cours 2ème année P.Gautier

Après la phase de traction (J30-J45) : - pas de mise en charge totale < 3 mois - protocole de rééducation classique remarques : - conseil d’hygiène de vie - conseil d’économie de l’art° - kiné d’entretien type coxarthrose cours 2ème année P.Gautier

Séquelles des fractures du cotyle
Coxarthrose développée sur un cal vicieux du cotyle : indication de prothèse de la hanche cours 2ème année P.Gautier

Coxarthrose sur ancienne fracture du cotyle cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur fractures supracondyliennes, intercondyliennes, condyliennes elles peuvent être comminutives les surfaces articulaires peuvent être intacts où non ces fr. s’accompagnent le plus souvent d’un délabrement ligamentaire mode de réduction : - orthopédique : traction-suspension 3-4 semaines + 3 mois de plâtre - chirurgical avec lame-plaque, vis-*plaque délai de consolidation : 3-4 mois cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur . Fractures de l'extrémité distale du fémur : classification AO : Type A : fracture supracondylienne non articulaire Type B : fracture unicondylienne articulaire Type C : fracture sus et intercondylienne articulaire cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur . fracture non comminutive de l'extrémité inférieure du fémur traitée par enclouage supracondylien a) radiographie pré-opératoire : le trait intercondylien est peu visible b) radiographie post-opératoire : solidarisation intercondylienne par vis transversale et enclouage centro-médullaire rétrograde. cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité inférieure du fémur , cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation de la fracture de l’extrémité inférieure du fémur Traitement par traction suspension 3-4 semaines dès le lendemain -lit en position déclive légère -cryothérapie par enveloppement -massage doux de tout le mb. Inf + qd + ij -travail de la tibio tarsienne et de toutes les art° du pied -mob. De la patella -contractions douces statiques des fessiers -exercices des mb. Sup +/- 8 ème jour - idem plus mob. Active douce non dl vers l’ext° du genou avec soulèvement simultané du bassin + ext° de la hanche +/- 15 ème jour - idem + contractions statiques du QD genou en ext° - légers ex. activo-passifs de flexion du genou (le MK soulage la traction) cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation de la fracture de l’extrémité inférieure du fémur Traitement après suspension de la traction suspension (J30) -verticalisation progressive sans appui -étirement de la chaîne postérieure - suite du traitement : plâtre ou non Traitement en cas d’immobilisation plâtrée prévention des pb cutanés W par contractions statiques du QD simples, puis avec R sur la partie sup de la rotule (si fenêtre) cryothérapie + mob° de la rotule mob° active des doigts de pieds et active de la hanche si plâtre cruropédieux Remarque : qq plâtre bivalve qui perme massage circulatoire et tonifiant du QD + mob rotule précoce + mob assistée du genou dans les cas les plus simples de fr. cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation de la fracture de l’extrémité inférieure du fémur Traitement après ablation du plâtre Après 6-8 semaines Massage circulatoire de tout le mb inf Cryothérapie Récupération art hanche et pied Mob° active aidée ou en suspension : fle + ext genou ou avec arthromot Marche sans appui avec déroulement de la jambe et du pied et appui simulé Hydrothérapie : mob° sous eau + massage + reprise de marche cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation de la fracture de l’extrémité inférieure du fémur Traitement dès consolidation Après 3 mois Récupération musc classique du mb inf = QD + IJ + MF + GF W selectif des haubans musc latéraux pour équilibrer l’art° ( !! À la situation et à l’orientat° du trait de fr.) Posture manuelles en fle-ext + cryo Mob° spécifique avec glissement Reprise % et correction de la marche avec appui Rééducation proprioceptive Réentraînement à l’effort cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation de la fracture de l’extrémité inférieure du fémur Traitement après ostéosynthèse stable dès le lendemain * kiné générale de l’alité (respi, cardio, prévention d’escarre) * lutte contre l’œdème, massage de drainage et cryothérapie * mob° en fle°-ext° alternées du genou sur attelle de suspension * arthromot 1h à 2h * contract° statiques du QD : R% sur bord sup de la rotule * mob° passive de la rotule * exo généraux des mb sup * mise au fauteuil le plus rapidement possible cours 2ème année P.Gautier

Protocole de rééducation de la fracture de l’extrémité inférieure du fémur dès J10 * W actif aidé du QD et IJ * maintien de la mob° en fle° ext° * marche avec cannes sans appui (marche correcte simulée, pied posé au sol sans appui si bonne compréhension du patient) * exos actifs de mob° du pied et hanche (pas d’élévation jambe tendue) * fle° dorsale du pied Après J90 (consolidation) * renforcement musc. Isom; et isot. !!! Au pb rotulien QD+IJ+TS * mécanothérapie de mob° : vélo * rééducation à la marche avec appui * rééducation proprioceptive * réentraînement à l’effort cours 2ème année P.Gautier

Fracture de l’extrémité sup du fémur

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