Prise en charge des Sarcomes des parties molles

Présentation au sujet: "Prise en charge des Sarcomes des parties molles"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge des Sarcomes des parties molles
Samedi 17 mars 2007 Poitiers

2 Docteur Michèle KIND-DUMAS Institut Bergonié – Bordeaux
1ère partie Place de l’imagerie Docteur Michèle KIND-DUMAS Institut Bergonié – Bordeaux

3 Le contrôle local : étape primordiale
sur la rechute locale sur l ’évolution métastatique - si chirurgie non spécialisée : reliquats tumoraux dans 60% des cas radiothérapie complémentaire (délai) exérèse seule suffit : - T < 5 cm - superficielle ou profonde si de bas grade

4 Rôle de l’imagerie Prise en charge adaptée :
ne pas sur traiter une T bénigne (X100) proposer un Traitement adapté si T maligne Fournir des éléments pronostiques Diagnostic / pronostic / opérabilité évaluation du traitement et surveillance

5 Démarche diagnostique
1. S ’agit - il d ’une tumeur ? 2. Critères IRM bénin / malin ? 3. Éléments de caractérisation tumorale en Imagerie

6 Diagnostic de tumeur Choix de l ’imagerie ? RX, US, IRM, (TDM)
Dg différentiel processus inflammatoires et pseudo tumoraux

7 Stratégie d’exploration
Si formation superficielle et de petite dimension : Échographie en 1ère intention Échostructure liquidienne / tissulaire Recherche d’une vascularisation en doppler couleur Difficulté : diagnostic d’hématome / aspect pseudo liquidien de certaines tumeurs (synovialosarcome)

8 Si lésion > 5cm ou profonde: RX +IRM
Savoir reconnaître les pathologies non tumorales: Processus inflammatoires ou dégénératifs Toujours à proximité d’une articulation Regarder l’aspect de l’interligne articulaire Rechercher l’existence d’épanchement ou de kystes para articulaires Vérifier l’aspect de la synoviale

9 Pathologies synoviales
kyste synovial et méniscal synovite et s. villonodulaire chondromatose synoviale Tendinopathie calcifiante Myosite ossifiante Malformation vasculaire

10 Pathologies synoviales
Importance de IRM T2 Synovite / kyste synovial bursite Synovite villonodulaire

11 Tendinopathie calcifiante
Clichés simples Calcifications Analyse osseuse (articulation de proximité insertion tendineuse)

12 Signes trompeurs en IRM en rapport avec l’inflammation

13 Myosite ossifiante Importance du suivi Signes inflammatoires trompeurs
Calcifications périphériques: clé du Dg : RX et scanner

14 IRM T1 contraste scanner

15 Malformation vasculaire

16 Tumeur: Dg bénin –malin?
Topographie superficielle ou profonde Limites tumorales Taille 5cm Pas d’intérêt Signal hétérogène T1 et T2 Matrice septas / nécrose Étude dynamique après C Envahissement osseux et vasculo-nerveux Paramètres combinés Sens. et Spé. 81%

17

18 Ne pas passer à coté des Dg faisables
fibromatose TCG gaines Hypointense en T2

19 Lipome Hyperintense T1 / saturé sur les séquences en suppression du signal de la graisse

20 T nerveuses 2 signes en T2 : fat split sign et target sign
En rapport avec une structure nerveuse Nerf parent excentré, pseudocapsule hypointense T2, hétérogène : schwannome Nerf parent central pas de capsule: neurofibrome Intra musculaire,sans relation nerveuse avec septas ou tissu myxoide: myxome

21 Certains liposarcomes
T hétérogène avec signaux adipeux en T1

22 Certains synovialosarcomes
Aspect hétérogène en T1 Para articulaire +/- calcifications Niveaux liquidiens de nécrose ou hémorragiques en T2

23 Attention aux pièges Dg d’hématome Lésions dites infiltrantes

24 Dg d’hypervascularisation
Dg de nécrose Dg d’hypervascularisation Myxome S à c fusiformes

25 En résumé, à la phase DG: Aspect pseudo tumoral ou lésion sûrement bénigne : surveillance ou chirurgie d’emblée Tumeur sûrement maligne : discussion en staff multidisciplinaire sur la technique de biopsie et la prise en charge thérapeutique Tumeur indéterminée : biopsie dont la technique sera à discuter

26 Bilan d’extension et F pronostiques
topographie superficielle ou profonde opérabilité Nécrose taille tumorale < ou > 5 cm Envahissement V / N

27 Place de l’imagerie dans l’évaluation thérapeutique
En post opératoire: à discuter en RCP selon la décision ou non de reprise chirurgicale IRM post op +PDC le plus performant reliquat visible dans 60% Séq dyn T1 C+

28 Sous chimiothérapie : IRM dyn pour évaluer la diminution de la perfusion et de la perméabilité 1er ex sous chimioth.

29 À distance du traitement:
pas de consensus pas de préconisation d’ex systématique

30 Conclusion 1 Au terme du bilan : imagerie oriente la décision thérapeutique en fonction du d° de caractérisation obtenu Précise la faisabilité d’une microbiopsie et l’opérabilité première Donne les éléments pronostiques : Nécrose / topographie / taille / intégrité vasculo nerveuse

31 Conclusion 2 Imagerie insuffisamment spécifique dans le dg de malignité Ne pas manquer les diagnostics qui peuvent être faits IRM indispensable dans le bilan initial, en particulier en pré opératoire Importance de l’évaluation post opératoire (audit des pratiques chirurgicales)