A randomised comparison of variable-frequency automated mandatory boluses with a basal infusion for patient-controlled epidural analgesia during labour.

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1 A randomised comparison of variable-frequency automated mandatory boluses with a basal infusion for patient-controlled epidural analgesia during labour and delivery A. T. Sia,1 S. Leo2 and C. E. Ocampo3 Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation CHI Poissy, Juillet 2013

2 Contexte (1) Fettes PDW, Moore CS, Whiteside JB, McLeod GA, Wildsmith JAW. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 2006 ➭ infusion de ropivacaine 2 mg/ml avec fentanyl 2 μg/ml à 10 ml/h ou bolus horaire de 10 ml de la même solution ➭ 12 (60%) patients dans le groupe continu nécessite un ou plus de bolus supplémentaires versus 4 (20%) patients dans le groupe bolus intermittent (95% Cl 9.6-61.7%, P=0.02)

3 Contexte (2) Sng BL, Sia AT, Lim Y, Woo D, Ocampo C. Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal infusion for labour and delivery. Anaesthesia and Intensive Care 2009 ➭ Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia (CIPCEA) versus patient-controlled epidural analgesia with a moderate basal infusion (PCEABI) ➭ CJP : Consommation horaire moyenne d’anesthesiques locaux (différence moyenne 0.3 mg/heure, IC 95%: -1.8, 1.3, P = 0.755) ➭ mais score de satisfaction maternelle : moyenne (SD) 94.8 (6.32) vs. 85.5 (9.41), P = 0.0001

4 Méthodes (1) Population d’étude :  102 nullipares  ASA 1  terme >36 SA  Un seul fœtus  Dilatation cervicale < 5cm  Désir de péridurale  EVA > 3

5 Méthodes (2) Non inclusion :  Grossesse multiple  Présentation non céphalique du mobile fœtal  Complications obstétricales : pré-éclampsie, RPM  Contre-indication à la péridurale  Opioïdes IV < 2h

6 Méthodes (3) : 2 groupes :  Groupe 1 : Groupe Bolus Automatiques Solution de Ropivacaine 0,1% et Fentanyl 2µg/mL

7 Schematic representation of the algorithm for dose adjustment in the variable-frequency automated mandatory bolus regimen.

8 Méthodes (4) :  Groupe 2 : Groupe Infusion Continue à 5mL/h Solution identique au Groupe 1 période réfractaire 10min (idem groupe1) Dose maximale 20mL/h (idem groupe1)

9 Méthodes (5) : Exclusion :  Suspicion de malposition du cathéter : bloc moteur profond (impossibilité de fléchir les jambes) ou hypotension importante ( réduction de 30% de la PAs) développé dans les 15minutes après induction  Accident de pose de péridurale : cathéter placé en position intra-vasculaire, ponction durale (reflux LCR, 2 tentatives)  Echec de péridurale : échec d’analgésie (EVA>3cm) après bolus complémentaires

10 Méthodes (6) : Etude randomisé, double aveugle Evaluation régulière du bloc moteur, du bloc sensitif, de l’EVA, de l’incidence des effets secondaires Critère de jugement principal : Incidence de douleur incontrôlable requérant un complément d’anesthésie par l’anesthésiste (Ropivacaine 0,2%, 5mL, si sup à 10mL, Fentanyl 50µg)

11 Résultats (1) :

12

13 Résultats (2) : Résultat principal : Douleur incontrôlable nécessitant un supplément d’anesthésie : 5,9% dans le groupe 1 et 23,5% dans le groupe 2 (p=0,023) Consommation Horaire moyenne : 10,0 (3,0)mg dans le groupe 1 et 11,1 (3,2)mg dans le groupe 2 (p=0,06) Consommation totale de la solution de Ropivacaine/fentanyl : 62,0 (32,6)mg dans le groupe 1 et 74,2 (34,0)mg dans le groupe 2 (p=0,07)

14 Résultats (3) : Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min 112,1 (70,4)min p=0,78

15 Résultats (4) : -> Effets secondaires : Pas de différence entre les deux groupes

16 Résultats (5) :

17 Conclusion des auteurs : « Dans cette étude, nous avons démontré que l'utilisation de bolus intermittents automatisés en place d'une infusion basale continue dans une PCEA pour l'analgésie de travail a abouti à une incidence réduite de douleur incontrôlable nécessitant un supplément anesthésique et à une plus grande satisfaction maternelle, sans aucune augmentation de la consommation d’anesthésiques locaux. »

18 Discussion des auteurs : La douleur pendant le travail : dynamique et progressive : Intérêt d’un programme PCEA avec bolus intermittents contrôlés par un ordinateur Le manque de différence dans la consommation anesthésiques locaux entre les deux groupes : nature auto-régulatrice du régime de bolus automatisés : réduit au minimum l'utilisation d’anesthésiques locaux pendant la première partie du travail (douleur moins intense) et permet à la consommation horaire en anesthésiques locaux de refléter une douleur s'intensifiant au cours du travail

19 Discussion (1) PAS de petit « p » !! Plus de manœuvres accélérant artificiellement le travail et donc la douleur dans le groupe 1 Plus de recours à des morphinomimétiques dans le groupe 2 Tensions maternelles basses : Pourquoi avoir écarté les HTA/ pré-éclampsie?

20 Discussion (2) : Travail et douleur chez nullipare : dilatation cervicale et fréquence des contractions (?) EVA : subjectif +++ Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min 112,1 (70,4)min p=0,78

21 Merci