Eliminer infection, fistule, résidu post-mictionnel et neurologique

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1 Eliminer infection, fistule, résidu post-mictionnel et neurologique
Type d’IU chez la femme IU sur urgenturies IU à l’effort Fuites Urgenturies Immersion des mains Syndrome clé-porte Fuites Absence de besoin Toux, sport, port de charges Orthostatisme Anti-cholinergiques (6 semaines) DITROPAN, CERIS Rééducation Echec = BUD, cystoscopie (polype ?), écho pelvienne, IRM médullaire (+/-) Autre anti-cholinergique Neuro-modulation (TENS SPI – NS3) Toxine botulinique dans le détrusor Rééducation THS ? Echec = BUD pré-opératoire Bandelette sous urétrale +++ Injections péri-urétrales ? Ballonnets péri-urétraux Sphincter artificiel Eliminer infection, fistule, résidu post-mictionnel et neurologique Urgenturie = désir soudain, impérieux, difficile ou impossible de différer Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale = PK / Nycturie / Urgenturies / IUU = OAB overactive bladder

2 incontinence urinaire
10% des femmes actives sont gênées 40% des femmes > 60 ans femmes en France Fuites épisodiques (< 1 / mois) : 20 à 40% des nullipares Signes évocateurs d’une atteinte neurologique Femme jeune Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale avec fuites sur urgenturies Dysurie associée avec résidu post-mictionnel compliqué d’infections Troubles anorectaux associés (dyschésie sévère avec fécalome) BUD : hyperactivité détrusorienne à la cystomanométrie …examen neurologique montrant un syndome pyramidal IRM médullaire et cérébrale

3 Cystoscopie Indications Impériosités (tabac)
Antécédent de chirurgie (érosion) Quantification :Retentissement qualité de vie échelle DITROVIE, calendrier mictionnel

4 Traitement médical de l’IU
Corriger un facteur aggravant Boissons abondantes,Tabac, alcool, café BPCO, Polymédication (Diurétiques,Sédatifs Anti-dépresseur) Traitements comportementaux Adaptation des apports liquidiens Calendrier mictionnel +++ Rééducation périnéo-sphinctérienne + Electrostimulation fonctionnelle IU par impériosités Estrogènes naturels locaux (COLPOTROPHINE® Promestriène +++,TROPHIGIL® Estriol (absorbé), Tibolone LIVIAL®) Anticholinergiques (Toltérodine DETRUSITOL®, Oxybutinine DITROPAN®2,5mg x3 / j à 5 mg x3, Chlorure de trospium CERIS® 10 mg x2 / j A JEUN++, Solifenacine VESICARE® à 10 mg / j) à 6 semaines au moins Contre indications : Glaucome, Troubles cognitifs, Age > 60 ans (sauf CERIS) Effets secondaires : Sécheresse buccale, Troubles cognitifs, Constipation, Rétention Neuromodulation Rééducation périnéo-sphinctérienne 10 à 15 séances de 30 minutes avec présence du rééducateur+++. 2 fois par semaine. Rôle de la première séance: Examen du périnée, neurologique, testing musculaire, écouter et rassurer les patientes

5 REEDUCATION COMPORTEMENTALE
TRAVAIL MANUEL Bascule du bassin. Visualisation du périnée dans un miroir. Mise en place de la respiration. Travail manuel intravaginal. Aide d’images pour renforcer différents faisceaux musculaires Apprentissage du verrouillage périnéal avant l’effort (si IUE et/ou prolapsus) et en cas d’impériosité. Respiration «YOGA »( surtout indiquée en cas de prolapsus) BIOFEEDBACK Technique comportementale. Participation active et concentration de la patiente qui doit atteindre une performance. Réalisation en position allongée et debout. Efficacité reconnue par l’ANAES ( agence nationale d’accréditation et évaluation en santé ) depuis 2003. ELECTROSTIMULATION Si testing faible (<3) pour prise de conscience du périnée. Si impériosité pour réguler la contraction du détrusor. Pour traiter des douleurs vaginales. Sonde endovaginale avec courant biphasique de basses fréquences différentes selon pathologie: 4-20Hz=Instabilité vésicale 50-100Hz=Défaut Tr & I.Sphincter Contre indication : hypoesthésie périnéale, infection urinaire et vaginale, accouchement traumatique, grossesse. REEDUCATION COMPORTEMENTALE Visualisation du périnée dans un miroir. Planche anatomique du pelvis. Constipation. Habitudes mictionnelles. Calendrier mictionnel. Apprentissage de l’auto-entretien. 8

6 DERNIERE SEANCE Réévaluer l’examen clinique et la conduite à tenir. Savoir informer les patientes du risque de récidive. Penser: - au verrouillage. - à l’auto-entretien musculaire. 20 séances de rééducation périnéo-sphinctérienne avec : Contrôle manuel Biofeedback Electrostimulation Indication : IUE / IUU Ordonnance nécessaire en plus !! Sonde vaginale pour rééducation périnéo-sphinctérienne Résultats Guérison 1/3 Amélioration 1/3 Inchangée 1/3 Imprévisible par examen ou BUD Diminution de l’hypermobilité 12

7 Traitement chirurgical de l’IUE
Bandelettes sous urétrales +++ Injections péri-urétrales Ballonnets péri-urétraux Colposuspension Burch Matériel de choix : polypropylène monofilament macroporeux Complications de la chirurgie Complications post-opératoires Dysurie (infections à répétition) Erosion vaginale, vésicale ou urétrale Troubles urinaires irritatifs Impériosités, pollakiurie Dyspareunies Echec

8 TVT TVT corrige IUE à 3 ans (succès objectif 89%) et améliore QoL ( à 2 ans) Efficacité (objective + subjective) TVT = ou > Colposuspension cœlio / laparo Durée opératoire et morbidité TVT  Efficacité à long terme ? Complications à long terme ? TVTO De dehors en dedans : MONARC De dedans en dehors : TVT-O Pas de différence significative à 1 an Avantages Evite plaie de vessie (cystoscopie non recommandée) …mais quelques plaies rapportées Evite plaie vasculaire grave et digestive ++++ Complications rapportées Plaie urétrale Abcès obturateur et adducteur À court terme : même efficacité et complications, moins de douleur et RPM avec TOT Moins efficace si insuffisance sphinctérienne

9 Ultra-mini invasif : TVT secur :même matériel prothétique que TVT et TVT-O
Avantages escomptés Pas de plaie de vessie Pas de passage rétro-pubien ou trans-obturateur Anesthésie locale possible +++ Encore moins de tension Efficacité comparable ? Indications ? Insuffisance sphinctérienne ? ambulatoire ++

10 TVT PRE-PUBIEN Eviterait les complications liées au tvt rétro-pubien ?
74 patientes Suivi moyen : 5 mois [2-10] Durée moyenne d’intervention : 18 min [12-26] Durée moyenne d’hospitalisation : 2 jrs [1-5] Résultats : Guéries : 81% Améliorées : 13 % Echec : 6 % Nécessité de réaliser une pose de la bandelette au niveau de l’urètre moyen et non distal (risque d’urétrocèle)

11 LA VOIE TRANS-OBTURATRICE
TECHNIQUE (dehors en dedans) : Patiente en position de lithotomie, jambes en hyperflexion Incision verticale sous-vésicale Dissection sous-vésicale jusqu’à la branche ischio-pubienne Repérage du trou obturateur (entre un doigt vaginal et un doigt extérieur) Incision latérale à 15 mm au delà de la branche ischio-pubienne, sur la ligne horizontale passant par le prépuce clitoridien Introduction verticale du tunnéliseur pour perforer la membrane obturatrice puis trajet horizontal par rotation autour de la branche ischio-pubienne : tour de spire (45°) Extériorisation de la pointe du tunnéliseur sous protection de l’index Passage de la bandelette et mise en place sans tension

12 LA VOIE TRANS-OBTURATRICE
TECHNIQUE (dedans en dehors) : Patiente en position de lithotomie, jambes en hyperflexion Incision verticale sous-vésicale Dissection sous-vésicale jusqu’à la branche ischio-pubienne Repérage du trou obturateur (un doigt vaginal et un doigt extérieur) Incision latérale à 25 mm au delà de la branche ischio-pubienne, sur la ligne horizontale passant par le prépuce clitoridien Introduction du tunnéliseur sur guide métallique puis passage de la membrane obturatrice par rotation au contact de la branche ischio-pubienne Extériorisation de la pointe du tunnéliseur Passage de la bandelette et mise en place sans tension

13 Injections Urétrales Agents Injectables Autologues - graisse
- hydroxylapatite de calcium - chondrocytes - cellules musculaires ? Synthétiques - Collagène Contigen (Bard) - Silicone Macroplastique (Porgès) - Microballons de silicone Urovive (AMS) - Sphères de carbonne Durasphere - Dextranomère Zuidex TM (Q-Med) Types d’Injections Trans-urétrales Péri-urétrales endoscopie Mécanisme d’action Fermeture du col vésical Augmentation de la résistance urétrale Augmentation PCUM 24  32 cm H2O (Hidar, Prog Urol 2000) PCUM < 40 cm H2O = facteur d’échec (Maya, BJOG 1997) Ne corrige pas l’hypermobilité cervico-urétrale Facteur d’échec (Barranger, J Urol 2000; Grdal Urol 2002) Efficacité identique (Bent, J Urol 2001) Taux de ré-injection : 30-40% à 2 ans

14 Complications Complications mineures
Rétention urinaire transitoire 2-20% Hématurie transitoire 5% Infections urinaires 5% Complications majeures Abcès sous-urétral septique 0,2% Abcès sous-urétral aseptique 0,2% Embolie pulmonaire (graisse autologue) 0,1% (1 décès) Revue Cochrane Database 7 essais randomisés ou quasi-randomisés incluant des injections péri/trans-urétrales Conclusions Inefficacité de la graisse autologue Efficacité à 1 an Silicone, Collagène et Sphères de Carbonne Efficacité des voies péri et trans-urétrales identiques, mais morbidité précoce supérieure avec la voie péri-urétrale Manque résultats à long terme Recommandations Bonne indication chez les patientes à haut risque chirurgical ou anesthésique Nécessité d’études comparatives contre placebo ou rééducation avant de les utiliser comme première ligne thérapeutique

15 Les injections péri ou trans-uréthrales
sont faisables sous anesthésie locale pure La morbidité per et post-opératoire se résume au risque de rétention post-opératoire transitoire La faisabilité en ambulatoire est limitée par le risque de rétention Le taux de guérison ou d’amélioration est d’environ 80% à 3 mois mais se détériore avec le temps (67% à 2-4 ans) et nécessite une réinjection dans 20-40% des cas Les indications pourraient être : - Patientes > ans - Contre-indications des bandelettes sous-urétrales (contre-indications anesthésiques, anticoagulants au long cours, urètre non mobile, hypotonie détrusorienne) - Echec des bandelettes sous-uréthrales surtout si urètre non/peu mobile et/ou PCUM < 30 cm H2O - Femmes jeunes ayant des fuites limitées au sport Alternative à la rééducation ?

16 Sphincter artificiel Succès 70-80 % Erosion 25% Ré-intervention 30%
Indication : insuffisance sphinctérienne Contre-indications : Obstacle cervico-urétral Hyperactivité détrusorienen Trouble de la compliance vésicale Reflux vésico-rénal Infection urinaire Irradiation pelvienne antérieure Tumeur de vessie Détérioration intellectuelle, trouble manuel, non motivation

17 Thérapie cellulaire Autogreffe Injection péri urétrale
Cellules précurseurs musculaires Muscles squelettiques périphériques Essais en cours

18 IU du post partum Rôle première grossesse ++ Césarienne ne protège pas
Guérison spontanée dans le post-partum Effet rééducation PP immédiat (dénervation) :20 – 50% des femmes PP > 3 mois : 10 – 20% des femmes Eliminer fistule urinaire +++ Fuites continues sans besoin Bleu - UCRM - UIV Traitement Expectative jusqu’à 3 mois PP Rééducation Digitale Sonde vaginale avec Biofeedback Injections trans- ou péri-urétrale Chirurgie ?