DESC Réanimation médicale Saint Etienne Dr Roques Adrien Mai 2005

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1 DESC Réanimation médicale Saint Etienne Dr Roques Adrien Mai 2005
Diagnostic and pronostic value of procalcitonine in patients with septic shock Clec’h et al. Crit Care Med. 2004;32(5): DESC Réanimation médicale Saint Etienne Dr Roques Adrien Mai 2005

2 CHOC SEPTIQUE Principale cause de mortalité en réanimation
Prise en charge précoce bénéfique + ++ River et al. N Engl J Med 2001; 345: Diagnostic parfois difficile : choc septique / choc non septique prélèvements bactério. négatifs phase précoce Wheeler et al. N Engl J Med 1999; 340: PROCALCITONINE (PCT): Précurseur de la calcitonine Production augmentée au cours des états de choc septique/ autres processus inflammatoire Hegert et al. Clin Lab 1998; 44:

3 BUTS DE L’ETUDE Confirmation valeur diagnostique de la procalcitonine.
Intérêt de la procalcitonine pour le pronostic du choc septique.

4 - MONOCENTRIQUE: CHU Bobigny
ETUDE - MONOCENTRIQUE: CHU Bobigny - CONTROLEE - PROSPECTIVE: 12 mois PATIENTS :ETAT DE CHOC échocardiographie/ Swan-Ganz CHOC SEPTIQUE CHOC NON SEPTIQUE DECEDES SURVIVANTS J1 J CRP, lactates, PCT J7 J10

5 CHOC SEPTIQUE : - infection documentée ou fortement suspectée combinée avec les critères de Bone CHOC CARDIOGENIQUE : - PAS < 90 mmHg ou - vasopresseurs nécessaires maintient PA IC < 2.2 l/min/m2 PAPO > 14 mmHg ou FEVG < 40 % CHOC HYPOVOLEMIQUE : - administration cristalloïdes, colloïdes ou culots globulaires pour maintient de PA

6 DONNEES COLLECTEES: - Age, Sexe, SAPS II, APACHE II, type de choc, statut vital à la sortie de réanimation, durée de ventilation et du séjour en réanimation - Prélèvements bactériologiques - Dosage procalcitonine par immunoluminométrie Seuil positif > 0.5 ng/ml - Dosage CRP, lactates ANNALYSE STATISTIQUE: Données analysées selon tests non paramétriques Résultats exprimés en moyenne, PCT par valeur médiane

7 RESULTATS

8 RESULTATS 62 PATIENTS EN CHOC SEPTIQUE:
47 patients (76 %) : documentation microbiologique ( 32 patients avec hémocultures positives) SITES D’INFECTION : - pulmonaire % - urinaire % - gastro intestinal 6.5 %

9 RESULTATS 39 % 35. 5 % 3 % 22. 5 %

10 A J1, PCT: Valeur seuil 1 ng/ml Se 95 % ; Sp 54 % VPP 91 % VPN 70%
VALEUR DIAGNOSTIQUE: PCT, CRP, LACTATES à J 1 CHOC SEPTIQUE CHOC NON SEPTIQUE n = n = 13 PCT ( ng/ml) ( ) ( 0.15 – 36) p= 0.003 CRP(mg/l) ( 6-444) (3-134) NS Lactate( mmol/l) 2.4 ( ) ( 1-25) NS A J1, PCT: Valeur seuil 1 ng/ml Se 95 % ; Sp 54 % VPP 91 % VPN 70%

11 Valeur pronostique de la procalcitonine ( ng/ml)
Choc septique Patients décédés Patients survivants p J (0.15—767) ( ) J ( ) (0.2-52) J ( ) ( ) J ( ) ( ) A J 1 valeur seuil à 6 ng/ml: prédiction mortalité Se 87.5% Sp 45 %

12 Valeur pronostique de la procalcitonine ( ng/ml)
Choc non septique Patients décédés Patients survivants p J (0.15—36) (0.2-9) NS J (0.4-23) (0.2-32) NS J ( ) ( ) NS J ( ) ( ) NS

13 Valeur pronostique de la CRP et des lactates
Choc septique patients décédés patients survivant P CRP J (3-444) (6-21) NS J (51-416) ( ) NS J (12-286) (13-184) NS J (46-146) ( 2-150) NS Lactates J (0.5-25) (1-4.6) J (0.7-16) ( ) J (0.7-7) (0.9-4) NS J (1-5) (0.6-5)

14 DISCUSSION Procalcitonine: - plus élevées grp choc septique
- plus élevées sous grp patients décédés Procalcitonine élevées / bactéries gram + et - Procalcitonine élevées/ Candidémie ( n=2) PROCALCITONINE MARQUEUR DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DU CHOC SEPTIQUE D’ORIGINE BACTERIEN.

15 PROCALCITONINE ET INFECTION FONGIQUE:
PCT non informative Huber at al. Infection 1997; 25: PCT élevées chez 2 patients avec candidémies dans cette étude PCT et infection fongique: à évaluer, étude avec effectif suffisant

16 VALEUR DIAGNOSTIQUE :1 ng/ml
PCT utilisée pour diagnostic de choc septique Hegert et al. Clin Lab 1998; 44: Études multiples : seuil plus élevé ( 5 ng/ml) Oberhoffer et al. Clin Chem Lab Med 1999; 37: => patients médicaux dans cette étude patients chirurgicaux : procalcitonine de base plus élevées en dehors de sepsis intercurrent

17 VALEUR DIAGNOSTIQUE : 1 ng/ml
Bonne sensibilité mais spécificité basse( 54%) 6 patients PCT élevées groupe choc non septique ELEVATION PROCALCITONINE EN DEHORS D’UNE INFECTION -translocation bactérienne / choc cardiogénique Price et al. Int J Cardiol 1999;72:11-12 - PCT élevée en cas d’inflammation: virose, pancréatite, brûlure, post opératoire, … Meisner et al. Intensive Care Med 1998; 24:

18 3 PATIENTS PCT BASSE AVEC SEPSIS Rarement décrit
Müller et al. Swiss Med Wkly 2001; 131: Dans cette étude pour ces 3 patients: - 2/3 TP < 50 % - 1/3 hépatopathie alcoolique PCT synthétisé par le foie Meisner et al. Shock 2003; 19:

19 PCT MARQUEUR PRONOSTIQUE DU CHOC SEPTIQUE valeur seuil 6 ng/ ml
PCT utilisée pour évaluer le pronostic des états septiques Zeni et al. Clin Intensive Care 1994; 5(Suppl 2):89-98 Études : valeurs seuil plus basse 1.1 à 1.6 ng/ml Harbarth et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: => différences de sévérité des patient ? Spécificité basse : 45 % 6 patients avec PCT élevées survivants

20 CONCLUSION Dosage de la procalcitonine / choc septique
- diagnostic précoce ) - monitorage ) Pronostic du choc septique: dosage unique à J1 de la procalcitonine => PCT à interpréter selon sensibilité et spécificité imparfaites Amélioration prise en charge

21 CRITIQUES Méthodologie Effectif peu nombreux, sous groupes
Population mal décrite: patients médicaux / chirurgicaux, sites d’infection => infections localisées, infection pulmonaire: PCT peu élevée voir basse Nylen et al. Am J Med Sci 1996; 312:12-8.

22 Étude apportant peu de nouveaux éléments
DIAGNOSTIC Valeur seuil à 1.1 ng/ml: VPP 94 %, VPN 78 % Se 97 % Sp 78 % Harbarth et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Supériorité valeur diagnostique de PCT /CRP CRP => VPP 75 %, VPN 63 % Se 71.8 % Sp 66.6 % Urgate et al. Crit Care Med 1999; 27:

23 PRONOSTIC Discrimination: sepsis, sepsis sévère, choc septique PCT
sepsis ng/ml sans infection 0.2 ng/ml sepsis sévère ng/ml choc septique 35.1 ng/ml Zeni et al. Clin Int Care 1994; 5 (suppl 2) :89 Pronostic précoce du choc septique : A l’admission ou à J1 : Valeur seuil 1.5 ng/ml Se 100 % Sp 72 % VPP 86 % VPN 92 % De Werra et al. Crit Care Med 1997 ; 25 :

24 PCT corrélée SOFA, APACHE II Meisner et al. Crit Care 1999;3:45-50
Évaluation efficacité traitement patients / pneumopathie sous VM Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(1):2-3 Rationalisation utilisation ATB / taux de PCT Christ-Crain et al. Lancet 2004; 363(9409):600-7. Évaluation de la cinétique de la PCT + + +