Service de chirurgie orthopédique et traumatologique

Présentation au sujet: "Service de chirurgie orthopédique et traumatologique"— Transcription de la présentation:

1 Traitement des fractures du calcanéum selon la méthode de Palmer : à propos de 24 cas
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique EPS Fattouma Bourguiba Monastir Chers maitre chers collegues permettez moi de vous presenter nos résultats du traitement des fractures du calcanéum selon la méthode de palmer

2 Introduction Fracture du calcanéum = 2% Adultes jeunes : AT+++
Prise en charge difficile Grande diversité Anatomo-pathologique Plusieurs options thérapeutiques TTT conservateur Relèvement Enclouage Foyer Fermé (REFF) TTT chirurgical à ciel ouvert Les fractures du calcanéum representent plus de 2% des fractures. Elles intéressent surtout le sujet jeune actif, souvent lors d’accident de travail. Ces fractures sont réputé difficile noteamment à cause d’une grande diversité anatomopathologique. Plusieurs options thérapeutiques sont proposée. Actuellement le traitement chirurgical est recommandé par la majorité des auteurs.

3 Objectifs Place de cette technique Intérêt de la greffe osseuse
Déterminer ses indications L’objectif de notre travail est de rapporter les résultats fonctionnels et anatomique du relèvement associé à une greffe osseuse, en précisant la place, et les indications de cette technique.

4 Rappel Anatomique le calcanéum comporte deux systèmes trabéculaires principaux : un système arciforme supérieur, concave vers le bas, qui se condense en une lame compacte dans le plancher du sinus du tarse dont les fibres travaillent en compression ; un système arciforme inférieur, concave vers le haut, qui se condense sur la corticale inférieure de l'os et travaille en élongation. Entre ces deux systèmes se trouve un point faible situé juste en dessous du sinus du tarse. La figure de droite montre schématiquement une coupe du calcanéum qui est formé d’une coque d'os cortical entourée d'os spongieux trabéculaire. La corticale externe est fine avec une épaisseur de l'ordre de 0,5 mm alors que les corticales médiale, plantaire et sustentaculaires sont épaisses.

5 Anatomopathologie Ainsi, lors de la fracture, et selon le siège du trait fondamental, on aura un fragment externe qui se verticalise et/ou interne, déterminant ainsi les différents types de tassements

6 Séparation Enfoncement
Classifications Duparc et La Caffinière Plusieurs classifications ont été proposée. La plus utilisée est celle de Duparc et La caffinière qui subdivise les fractures du calcanéum en 4 types. Type III: Séparation Enfoncement Type IV: Enfoncement avec 4 fragments Type I: Séparation Type II: Luxation

7 Classifications UTHEZA
Elle a été complétée par la classification d’UTHEZA qui se base sur le siège du trait fondamental. Et sur la sens du tassement

8 La Série Entre 2000 et 2006 22 Patients (13 ♂/ 9 ♀), 24 Calcanéums
Age = 36 ans (16 à 61 ans) AT : 58% Lésions associées : 33% au service d’orthopédie de Monastir, Nous avons colligé durant 7 ans 24 fractures du calcanéum chez 22 patients. L’âge moyen était de 36 ans allant de 16 à 61 ans. il s’agissait dans plus de la moitié des cas des accidents du travail. Les lésions associées ont été retrouvée dans près du 1/3 des cas.

9 La Série Etude radiologique : Duparc
Rx Standard: F, P int, P ext, Rétro tibiale Étude TDM : 18 cas Tous les patients ont eu un bilan radiologique comportant une radiographie de la cheville de F de P int P externe et rétrotibiale. Ont a eu recours chez 18 patient à une étude Tomodensitométrique. Ceci nous a permi de classer ces fracture en 18 cas de type III de Duparc et 6 de type IV. Duparc Type III : 18 cas Type IV : 6 cas

10 Tassements Mixte : 10 cas Vertical : 8 cas Horizontal : 6 cas
8 cas de tassement vertical 6 cas de tassement Horizontal et 10 cas de tassement mixte. Horizontal : 6 cas

11 Böhler Angle de Böhler : -2,7° (-20° à 30°)
L’angle de Bohler préopératoire était de -2,7° allant de -20 à 30°.

12 Technique chirurgicale
Sous anesthésie générale ou loco régionale et en décubitus dorsal. Par une voie d’abord latérale rétro sous malléolaire large en L, le tassement thalamique est visualisé par nettoyage de l’articulation subthalamique.la réduction comporte un premier temps d’abaissement de la grosse tubérosité et une correction du varus calcanéen par un crochet de lambotte. Ensuite la falaise thalamique est désenclavée par une spatule et emmenée sous la voute talienne. La correction est maintenue provisoirement par deux broches de Kirscner. Le vide post réductionnel engendré par le relèvement est comblé par un greffon tricortical.

13 Résultats Recul moyen : 3 ans Contrôle : Critères cliniques Kitaoka
Critères radiologiques : Angle de Böhler +++ Au recul moyen de 3 ans. les résultats fonctionnels ont ét analysés selon la cotation de KITAOKA. Alors que les résultats anatomique ont été evalué selon la classification de Babin se basant sur l’angle de Bohler post opératoire.

14 Score de KITAOKA Douleur (40 points) Fonction (50 points) Axe de la cheville, appui plantaire (10 points) Le score de KITAOKA tient compte de 3 paramètres : la douleur la fonction et une analyse de l’axe de la cheville.

15 Résultats Bons et excellents : 14 cas (58%) Moyens : 8 cas (34%)
Mauvais : 2 cas (9%) Nos résultats ont été bons et excellents dans près de 60% des cas. Nous avons enregistré 2 mauvais résultats en rapport avec une arthrose sous talienne

16 Résultats Complications : Nécrose cutanée : 1 cas
Algodystrophie : 4 cas Arthrose sub-talienne : 2 cas 7 complications sont survenus avec 1 cas de necrose cutanée qui a bien évolué après des soins locaux. 4 cas d’algodystrophie d’evolution favorable par un ttt médical et une réeducation fonctinnelle. Et les 2 cas d’arthrose sous talienne dont a nécessité une arthrodèse.

17 Résultats Anatomique: 68% bons et très bons Angle de Böhler :
post opératoire immédiat : 21,9° Dernier recul : 19,8° Différentiel : 2,1° Sur le plan anatomique, les résultats étaient très bon et bon dans 68% des cas. L’angle de bohler post opératoire était de 21,9° au dernier récul cet angle était de 19,8° soit une perte de correction du relèvement initial de 2°.

18 Cas clinique Voici le cas d’un tassement thalamique mixte. Le relèvement greffe a permis de restaurer une surface thalamique.

19 Cas clinique Et voici le résultat fonctionnel à 2 ans post opératoire.

20 Cas clinique Un autre cas de tassement vertical. Le greffon est maintenu par une agrafe de Blounte. Et les radiographies au dernier montre une bonne correction avec un bon axe calcanéen

21 Cas clinique Et voici le résultat clinique au dernier recul

22 Discussion Lenormant et Wilmoth 1932 Palmer 1948 Maxfield 1955
Dischino Cette technique de relèvement greffe osseuse n’est pas récente. Elle a été decrite d’abord par Lenormant en 1932 et Palmer a publié la première série en Depuis 1955 cette technique a été abondonnée jusque très recemment en 2008 où Di Schino publie une serie de 18 cas. l’abandon de cette technique est du à une discordance entre les résulatts anatomiques souvent bon et de moins bon résultats fonctionnels

23 Discussion Mauvaise indication Positionnement medialisé de la greffe
Rupture de la corticale plantaire Ceci est expliqué par une mauvaise indication thérapeutique en effet cette technique s’adresse essentiellement au fracture type III. Un positionnement trop médialisé du greffon aggravant le diastasis entre les fragments sous talamique et enfin les difficulté technique dans les cas corticale plantaire déjà rompue.

24 Discussion TTT chirurgical > TTT conservateur
Résultats fonctionnels  Qualité réduction Si le traitement chirurgical fait de plus en plus d’adepte dans le traitement des fracture du calcanéum c’est essentiellement grâce à la restitution de la surface articulaire sous thalamique. Gage d’un bon résultat fonctionnel Lowrie I, Triffitt P, Gregg P. A controlled, prospective, randomised trial of operative versus conservative treatment of displaced intra-articular fractures of the os calcis: a preliminary report. J Bone Joint surg 1990;72:948.

25 Discussion Auteur année non 33 78 1° 6.7 31 88 5.2° 3.8 35 72 3° 6.4
Technique chirurgicale Greffe Recul (mois) Résultat fonctionnel (excellent et bon) % Perte de correction Complications immédiates % Laughlin 1994 Plaque non 33 78 1° 6.7 Besse 2000 Plaque+vis 31 88 5.2° 3.8 Khorbi 2006 vis 35 72 3° 6.4 Di Schino 2008 Vis+broche oui 18 64.7 0.67° Notre série 2009 Vis+agrafes 36 57 2.1° 4.1 Même si nos résultats fonctionnels sont lègerement en deça de ce qui a été rapporté dans la littérature. Nous avons enregistré un taux de complication plus faible et surtout une perte de correction moins importante.

26 Discussion Avantages Comblement du vide sous thalamique
Renforcement de la stabilité Maintient de la réduction à long terme Accélère la consolidation L’adjonction d’une greffe osseuse reste un sujet de controverse. Les partisans de l’adjonction de greffe osseuse justifient leur attitude par l’obligation de combler le vide sous thalamique. Ils considèrent que la greffe participe au maintient de la réduction et renforce la stabilité du montage. En plus la greffe permettrait d’accélérait la consolidation par l’effet ostéoinducteur de l’os spongieux

27 Discussion Inconvénients : Plus de morbidité (2 voies d’abord)
Pas d’intérêt Cependant d’autres auteurs pensent que la greffe n’est pas nécessaire parceque l’osteosynthese est capable a elle seule de stabilisé le fragment thalamique. Elle exposeraità une morbidité plus important du essentiellement aux deux voies d’abord pratiquées.

28 Discussion Indication idéale : Fracture type III Tassement vertical
Nous pensons que cette technique s’adresse en premier lieu aux fracture type III de Duparc et notamment au tassement vertical. Ces fractures consituent l’indication de choix.

29 Discussion Communition importante Restituer l’architecture calcanéenne
Faciliter l’arthrodèse Cependant et même lors de communition importante. Le relèvement greffe osseuse permet de restaurer l’architecture calcanéeénn facilirtant une arthrodèse dans de m Cependant dans les cas ou la reduction anatomique est difficile la restitution de l’architecture du calcaneum est fiortement recommandée. Cet acharnement optimise la survenue de cal vicieux et vacilite la réalisation d’une arthrodese ultéérieure

30 Conclusion Technique simple Maintient de l’angle de Böhler
Type III et IV de Duparc En conclusion la technique de Palmer est simple. Offrant des résultats fonctionnels et anatomiques comparables aux autres techniques avec une morbidité moins importante et surtout un maintient de l’angle de bohler à moyen terme. Cependant elle doit être réservée aux fracture de type III ou IV de Duparc. Merci