BASES MYCOLOGIQUES DES TRAITEMENTS ANTIFONGIQUES SYSTEMIQUES

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1 BASES MYCOLOGIQUES DES TRAITEMENTS ANTIFONGIQUES SYSTEMIQUES

2 1° PARTIE ANTIFONGIQUES SYSTEMIQUES: MECANISME D’ACTION ET DE RESISTANCE, SPECTRE D’ACTIVITE ***

3 Antifongiques systémiques: les différentes familles
Polyènes Echinocandines Amphotéricine B Caspofungine, micafongine, anidulafongine Azolés Fluoro pyrimidine Fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole Flucytosine

4 Principaux antifongiques sytémiques en 2012
Année d'introduction Polyènes Flucytosine Azolé Echinocandines 1960 Amphotéricine Flucytosine 1981 Fluconazole Itraconazole ABCD ABLC L-AMB Caspofongine Voriconazole Posaconazole Micafongine Anidulafongine 4

5 Mode d’action des antifongiques

6 Les résistances Intérêt d'étudier les résistances (I)
1- Intérêt clinique  Limiter le risque d’échec thérapeutique Champignon Antifongique Espèce Charge Résistance Dose Toxicité / Interaction Pharmacologie Échec thérapeutique Défenses immunitaires Pathologies associées Site d'infection / Matériel intrusif … Patient 6

7 Les résistances Intérêt d'étudier les résistances (II)
2- Intérêt épidémiologique  Gène de résistance = marqueur . Génétique des populations et flux migratoires . Phylogénie / Cladistique 3- Intérêt fondamental  Mécanisme de résistance identifié = nouvelle cible pour de nouveaux antifongiques (complément thérapeutique) 7

8 Définition des résistances
 Par la mesure in vitro de la CMI d'un antifongique pour l'agent pathogène  Résistance in vitro si CMI anormalement élevée par rapport : * À la moyenne des CMI de différentes souches de la même espèce * Aux CMI observées pour d'autres espèces, appartenant au même genre 8

9 Déterminisme des résistances (I)
Deux types de résistances 1- Résistance naturelle (résistance primaire) Certaines espèces sont moins sensibles à un ATF donné Ex : C. krusei Fluconazole  Caractère d'espèce  Caractère de souche 2- Résistance acquise (résistance secondaire) Une souche appartenant à une espèce sensible devient résistante, préalablement ou pendant le traitement ATF 9

10 Déterminisme des résistances (II)
* Naturelles ou acquises, les résistances ont un déterminisme génétique Informations inscrites dans le génome de l'agent pathogène  * Les résistances acquises résultent : de mutations de la dérégulation de l'expression de certains gènes surexpression   10

11 LES POLYENES

12 Amphotéricine B, formulations lipidiques

13 Amphotéricine B, mode d’action
Augmentation de la perméabilité de la membrane fongique par formation de complexe avec l’ergostérol Mort de la cellule fongique (déplétion en K+ intracellulaire)

14 Amphotéricine B, mécanismes de résistance
Diminution ou disparition de la cible (ergostérol membranaire) blocage par mutaion de la voie de synthèse de l’ergostérol Remplacement de l’ergostérol par d’autres stérols viables Limitations de l’accès à l’ergostérol: modifications de la paroi?

15 Amphotéricine B, spectre d’activité
Fluconazole Voriconazole Posaconazole 5FC Caspofungine C.albicans + (-, exceptionnel) (-. rare) C.glabrata +/- C.krusei - C.lusitaniae +? ? Cryptococcus Trichosporon -? Aspergillus (pas A. terreus) Fusarium -/+ Mucorales +/-? Scedosporium

16 LES AZOLES

17 Azolés, mode d’action Liaison avec une enzyme du CYT P450
Enzyme 14-déméthylase, codée par Erg11 Inhibition de synthèse d’ergostérol membranaire et accumuation de métabolites intermédiaires Métabolisme de l’ergostérol

18 Azolés, mécanismes de résistance (1)
Augmentation de l’efflux

19 Azolés, mécanismes de résistance (2)
Surproduction de la cible Augmentation de la transcription de ERG11 ou duplication de ERG11 Surexpression en ARNm

20 Azolés, mécanismes de résistance (3)
Modification de la cible Mutations ponctuelles de ERG11

21 Azolés, spectre d’activité
Amphotéricine B Fluconazole Voriconazole Posaconazole 5FC Caspofungine C.albicans + (-, exceptionnel) (-. rare) C.glabrata +/- C.krusei - C.lusitaniae +? ? Cryptococcus Trichosporon -? Aspergillus (pas A. terreus) Fusarium -/+ Mucorales +/-? Scedosporium

22 LA FLUORO PYRIMIDINE

23 5 fluorocytosine, mode d’action
Perturbation de la synthèse protéique Substitution de la 5FC à l’uracile dans l’ARN fongique Altération de la synthèse de l’ADN fongique Inhibition de la thymidylate synthétase

24 Uridine phosphoribosyl
5 fluorocytosine, mécanisme de résistance Voie bioS de novo Uridine phosphoribosyl transférase X X Thymidilate synthétase 5-fluoro-uracile 5-F(d)UMP FUR1 X Cytosine désaminase X Synthèse D ’ADN FCY1 5-fluorocytosine 5-FUTP ARNm H+ Cytoplasme Synthèse protéique X ≈ ≈ ≈ Périplasme (Paroi) : Surexpression X : Mutation / inactivation Cytosine perméase FCY2 H+ Résistance acquise Liée à la monothérapie  utilisation uniquement en association D’apparition rapide 24

25 5 fluorocytosine, spectre d’activité
Amphotéricine B Fluconazole Voriconazole Posaconazole 5FC Caspofungine C.albicans + (-, exceptionnel) (-. rare) C.glabrata +/- C.krusei - C.lusitaniae +? ? Cryptococcus Trichosporon -? Aspergillus (pas A. terreus) Fusarium -/+ Mucorales +/-? Scedosporium

26 LES ECHINOCANDINES

27 Echinocandines, mode d’action
Inhibition de la ß(1-3) glucane synthétase

28 Echinocandines, mécanisme de résistance
Paroi Complexe glucane synthase - Sous-unités membranaires Fks1, Fks2 - Sous-unité cytoplasmique Rho1 Fks1 Fks2 Membrane Mid2 Rom2 Wsc1 Rho1 Sec5 Actin Cytoplasme Pkc1 Map kinase Résistance - Mutation gène codant pour la sous-unité Fks1 (fks1 résistant) - Surexpression de glucane synthase via Mid2-Rho1-MAP kinase cascade 28

29 Echinocandines, spectre d’activité
Amphotéricine B Fluconazole Voriconazole Posaconazole 5FC Caspofungine C.albicans + (-, exceptionnel) (-. rare) C.glabrata +/- C.krusei - C.lusitaniae +? ? Cryptococcus Trichosporon -? Aspergillus (pas A. terreus) Fusarium -/+ Mucorales +/-? Scedosporium

30 2°PARTIE DETERMINATION IN VITRO DE LA SENSIBILITE AUX ANTIFONGIQUES ***

31 Principales indications
Infections profondes à levures Infections profondes à champignons filamenteux (plus rarement) Infections à levures ou filamenteux d’évolution défavorable Infections à levures en réanimation, néonatalogie, cancérologie, transplantation Selon le champignon (ex. Candida glabrata, C. lusitaniae: oui, dermatophytes: non)

32 Méthodes (2) La méthode E-test
Standardisée: diffusion en milieu gélosé RPMI, 2% glucose, tampon MOPS Bandelettes commercialisées: AB, 5FC, FL, IT, VO, PO, CS Inoculum standardisé: 0.5 unité McFarland Températures:35°C En sac plastique fermé(levures), en atmosphère humide (filamenteux) Délai de lecture: 24h-48h (levures), 24h (Aspergillus, mucorales), 48h (+24h) (Fusarium) Lecture:Parfois difficile, Présence de micro et macrocolonies, ellipses irrégulières Bonne corrélation avec le CLSI

33 Méthodes (3) La méthode E-test

34 Interprétation Seuil de résistance atteint:
Résistance liée à des facteurs fongiques (mécanismes génétiques) Traitement à exclure Seuil de résistance non atteint: Corrélation in vivo? Tenir compte en plus de la CMI de plusieurs facteurs cliniques pouvant être responsables d’un échec thérapeutique: Voie d’administration Dose utilisée Pharmacocinétique du produit Absorption Métabolisme Diffusion eu site infecté Interactions médicamenteuses Présence d’un déficit immunitaire Recherche d’une porte d’entrée (cathéter)