Anesthésie LocoRégionale et travail obstétrical bénéfices, risques

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1 Anesthésie LocoRégionale et travail obstétrical bénéfices, risques
T. Simonet CHU Caen

2 A.L.R. Techniques PériDurale: - Espace extra dural (épidural)
- espace virtuel - pose, efficacité retardée - Cathéter : durée… possibilités, sécurité

3 ALR alternatives Rachi anesthésie >Espace sous arachnoïdien
- précis - rapide - efficacité immédiate, limitée Rachi continue - durée - Pbs techniques… - asepsie…

4 A.L.R. Techniques Contre-indications:
- troubles de l’hémostase (peri>rachi) - Sepsis (local) synd. septicémique - Refus… - Allergie produit anesthésique: rare Spécifiques, rachi A. - Hyper Tension Intra Crânienne, Arnold-Chiari - Angiome cérébral, Spina bifida Spécifiques, périD. - chirurgie rachis lombaire: inefficace - Tatouage Lombaire

5 A.L.R. Drogues Anesthésique Local: > action sur l’axone,
diam dép: neuroveg<sensitif<moteur - délai d’action, durée, toxicité - efficacité dose dépendante: .volume: métamères .Concentration: analgésie anesthésie motricité

6 A.L.R. Drogues Risques, toxicité anest locaux: dose dep ou IV
- cardiaques: troubles du rythme, troubles de conduction intra-cardiaque arrêt cardiaque - neuro: trouble visuels, auditifs, convulsions lésions directes: synd. queue de cheval, irritation radiculaire transitoire

7 A.L.R. Drogues Morphinique: > récepteur médullaire corne post
- synergie anest local: . Analgésie . Délai action - liposoluble action rapide, limitée hydrosoluble action retardée

8 A.L.R. Drogues Risques dose dépendants: => microdose efficace
. Prurit . Nausées, vomissements . Somnolence . Dépression respiratoire

9 A.L.R. Techniques Risques:
- brèche vasculaire ( toxicité anest. Locaux) - brèche dure-mère /rachi anest totale - passage sous dural (claude bernard horner) - lésion radiculaire - hématome périmédullaire - infectieux: méningite, abcès

10 A.L.R. et travail choix technique
Rachi Anesthésie: . Toute Fin de travail… confort et participation Péri-rachi: .Début de travail: rachi morphine ambulatoire + péri relais .Travail évolué: rachi rapidement efficace + péri relais et sécurité Péridurale: durée, sécurité

11 Anesthésie Générale de la parturiente
Hypoxie Difficultés d’intubation Inhalation Hémodynamique (+comp cave) Troubles du rythme Effet on/off de l’anesthésie: douleur au réveil Anesthésie du foetus

12 A.L.R. indications obstétricales
Manœuvres internes Extraction instrumentale, Manœuvres d’extraction + réduction des efforts expulsifs maternels: décollement rétine malformation vasculaire cérébrale Césarienne au cours du travail

13 A.L.R. indications médicales
HTA, pré-eclampsie : équilibre tensionnel Pathologies du collagène: Marfan, Ehlers-Danlos Comitialité, tétanie, spasmophilie: CI hyperventilation Myasthénie: fatigue Drépanocytose : douleur et stress

14 A.L.R. indications anesthésiques
Contre indication à 1 anesthésie générale Difficultés d’intubation Allergies anesthésiques; et apparenté, QT long congénital, myasthénie… Pathologie respiratoire: asthme, synd restrictif… Oedème angioneurotique: oedème intubation

15 néammoins Anesthésie générale: urgence urgente relachement musculaire
confort de l’obstétricien agitation de la parturiente

16 A.L.R. conséquences sur le travail cochrane collaboration 2007: epidural versus non epidural or no analgesia in labor Tonus Muscles du plancher pelvien; présentations postérieures Durée 2ème  ’phase’  du travail (expulsion) +/- dilatation cervicale… Taux extractions instrumentales Consommation ocytociques: sécrétion endogène/ blocage afférences sacrées: Réflexe de Ferguson +/- durée du travail

17 A.L.R. conséquences sur le travail
Blocage afférences sympathiques: Utérines: Catécholamines /douleur: Débit utéro-placentaire …Hypertonie utérine «b- »      effets dose et concentration dependants Rachi>péri

18 A.L.R. conséquences sur le travail
hémodynamiques maternelles: Tension artérielle < 100mHg; ou 20% dose (vol, concentration), volémie initiale, compression cave Moindre si travail utérin: - auto-transfusion lors des contractions débit cardiaque -> tt vasoconstricteur b+

19 A.L.R. conséquences sur le travail
Conséquences fœtales: /htension : hypoxie, bradycardie, acidose, peu fréquentes, rapidement régressives, APGAR OK /équilibre acide-base: APGAR identiques pH /Allaitement: Morphiniques? !

20 A.L.R. conséquences sur le travail
+/- Episiotomies Lésions périnéales; du sphincter anal mais extraction instr., 2è p. W aussi… +/- Lombalgies chroniques du post-partum - Douleurs résiduelles au point de ponction Température: W >4h; 0,07 à 0,15°/h … TNFa, D308 polymorphisme ? …bloc moteur, rétention urinaire…

21 Recommandations OMS 1997 A: Pratiques d’utilitée démontrée, qu’il convient d’encourager B: Pratiques à l’évidence nocives ou inefficaces, qu’il convient d’éliminer C: Pratiques pour lesquelles il n’existe pas de preuves suffisantes: utiliser avec précautions pdt que recherches se poursuivent D: Pratiques fréquement utilisées à tord … Analgésie péridurale …

22 Analgésie péridurale en Europe
Données INSERM ( ): Finlande: 45% Royaume uni: 28% Flandres: 62% Pays bas: 15% EJOG 2002 (1998): Paris: 70% Berlin: 20% Barcelone: 98% Amsterdam: 15% Liège: >80% Upsala (suède): 20% Dublin: 50% Perugia (Italie): 0% Athènes: 10%

23 A.L.R au cours du travail Confort et Sécurité
Risques et effets adverses Indications réfléchies Technique et administration appropriées et optimisées en fonction du stade du travail, des pathologies associées

24 Bibliographie Anesthésie loco-régionale et obstétrique
conférences de consensus de la SFAR: Anesthésie loco-régionale et obstétrique 39ème congrès du CARO: mai 2006 Epidural analgésia in labor: an evaluation of risks and benefits. Thorp J. A. BIRTH 23:2,june 1996. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgésia. Lieberman E. Obstet Gynecol 2005; 105: Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Eason E. Obstet Gynecol 2000; 95: