FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE L’HUMERUS

Présentation au sujet: "FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE L’HUMERUS"— Transcription de la présentation:

1 FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE L’HUMERUS

2 GENERALITES Définition
Fractures que siègent au-dessus de l’insertion du bord inférieur du grand pectoral. Terrain : - surtout chez le sujet âgé (ostéoporose) après un traumatisme minime - chez le sujet jeune, suite à un AVP Mécanisme : - le plus souvent indirect +++ : parachute sur le poignet ou le coude - le moins souvent direct : sur le moignon de l’épaule

3 Types de fracture : fracture extra-articulaire
Les plus fréquentes, le trait de fracture siège au niveau du col chirurgical (lésion métaphysaire). Fracture engrainée (70 %) : déplacement peut important et rare, soit en abduction, c’est-à-dire ouverture de l’angle cervico-diaphysaire, soit en adduction, c’est-à-dire fermeture de l’angle cervico-diaphysaire. Fracture non engrainée (30 %) : déplacement important avec perte totale de contact entre les surfaces osseuses ; le fragment diaphysaire se translate en dedans et le fragment supérieur en abduction. Classification de Duparc : - fractures des tubérosités (trochiter – trochin) - fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) (engrainées = 70 % ; non engrainées = 30 %) - fractures sous-tubérositaires + une des tubérosités fracture articulaire Les moins fréquentes, très souvent fracture tassement du col anatomique plus séparation d’un ou de deux tubérosités = fractures céphalo-tubérositaires. Les fractures céphalo-tubérositaires sont de 4 types : - engrainées - déplacées - très déplacées avec humérus médialisé - fracture – luxation à tête engrainées

4 Complications immédiates
fracture parcellaire du trochiter Plus ou moins associée à une luxation antéro-interne ou à une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. fracture parcellaire du trochin Exceptionnelle plus ou moins associée à une luxation postérieure. fracture / luxation de la gléno-humérale + fracture supérieure de l’humérus Exceptionnel. Complications immédiates - vasculaire : lésions des vaisseaux axillaires - nerveuse : plus rare ; lésions du plexus brachial, du nerf circonflexe ou du nerf radial - cutanée : ouverture rare, lors du déplacement du fragment diaphysaire - musculo-tendineuse : deltoïde, biceps brachial et muscles de la coiffe des rotateurs Traitement sujet âgé Fracture engrainée : traitement fonctionnel + rééducation immédiate à J10 après immobilisation. Fracture déplacée : traitement orthopédique après réduction + contention de type Mayoclinic ou Dujarrier pendant 3 semaines. Si il y a échec : traitement chirurgical avec ostéosynthèse (brochage) ou prothèse totale d’épaule.

5 sujet jeune Traitement orthopédique : contention ; réduction sous AG + contention type Dujarrier pendant 3-4 semaines selon le protocole (attelle d’abduction = attelle de Pouliguen / plâtre coraco-brachial). Traitement chirurgical : fractures déplacées = ostéosynthèse (plaque vissée, brochage) Évolution Consolidation radiologique à S4-S6 Complication 2ndr : - déplacement 2ndr de la fracture - raideur de l’épaule (« épaule gelée ») en abduction / rotation externe - pseudarthrose (= articulaire) - nécrose de la tête - musculaire : atteinte de la coiffe = rupture : instabilité et déficience fonctionnelle de la gléno-humérale - douleur associée à la raideur - algo-neuro-dystrophie - omarthrose Dujarrier : - = bandage sur patient assis -  nettoyage cutané + rasage sous-axillaire - pansement de maintient dans le creux axillaire - épaule en abduction de 10-15° et antépulsion de 10-15° - avant-bras en prono-supination neutre et collé au tronc

6 REEDUCATION EN PHASE POST-TRAUMATIQUE (J0 – J21)
bilan Dossier médical - type de fracture - compte rendu radiologique - luxation associée Interrogatoire - état civil - mécanisme de fracture (chute, accident de travail…) - membre dominant - activité sportive - ATCD Douleur - EVA - douleur au niveau du moignon de l’épaule - douleur due à des contractures de défense (trapèze supérieur, angulaire, rhomboïdes)

7 Inspection : en fonction du protocole
- interdit d’enlever le bandage ; surveiller le bandage, le point d’appui, l’installation, l’inclinaison antalgique en inclinaison du rachis cervical côté homolatéral + rotation et élévation du moignon de l’épaule ; problème neurologique… - on peut enlever le bandage ; attention à l’œdème post-traumatique qui va cacher les reliefs de l’épaule, l’ecchymose brachio-axillaire tardive face antérieure du bras et thorax Palpation - points de contracture (angulaire, rhomboïde, trapèze supérieur) - température cutanée - points douloureux Bilan articulaire - mobilisation des articulations périphériques sus et sous-jacentes (et du rachis cervical) - déficience en rotation – inclinaison - bilan des doigts, du poignet, du coude, prono-supination - bilan de la mobilité de l’omoplate en élévation / abaissement – adduction / abduction - bilan comparatif coté sain Bilan musculaire - muscles sains = bilan quantitatif - muscles traumatiques = bilan qualitatif du poignet et des doigts

8 Buts Bilan neurologique
- sensibilité superficielle (pic – touche ; chaud – froid) - sensibilité profonde Bilan respiratoire - doit être fait si problème initial Bilan digestif - le bandage peut comprimer Bilan fonctionnel - évaluation de l’autonomie du patient (= AVQ) - transferts - marche - possibilité de suppléance du membre supérieur sain Bilan psychologique Buts - lutte contre l’œdème - douleur - attitude vicieuse - éducation du patient à l’autonomie de son Dujarrier - entretien articulaire et musculaire de tout ce qui est libre - prévention de l’encombrement (personne âgée +++) - but fonctionnel

9 Principes Moyens et techniques - infra-douloureux
- éviter la contrainte sur le foyer de fracture = pas de mobilisation immédiate de la gléno-humérale - éviter tout travail des rotateurs de l’épaule - éviter toute sollicitation en traction ou en appui au niveau du coude Moyens et techniques prise en charge trophique et antalgique - œdème : mise en déclive du membre supérieur = décubitus dorsal ou avant-bras en déclive, cryothérapie sur l’épaule, massage, DLM, pression glissée sur la main - douleur : massage décontracturant en décubitus dorsal, massage scapulaire (trapèze et rhomboïde) - attitude antalgique = prise en charge mauvaise et bonne attitude (= abaissement + rachis cervical) prise en charge de l’autonomie - auto-surveillance de la vascularité des doigts et de la main - ne pas dormir sur le côté traumatisé - éviter de se lever sur le côté traumatisé prise en charge articulaire et musculaire - mobilisation spécifique des articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire - mobilisation active aidée du poignet, des doigts et du rachis cervical - travail d’irradiation au niveau de la main (fléchisseurs et extenseurs) - si possible, travail de la prono-supination en actif libre en évitant la flexion / extension du coude - travail statique des fixateurs de l’omoplate + élévation / abaissement du moignon - prévention de l’encombrement bronchique : expiration filée

10 prise en charge respiratoire
- expiration filée - spirométrie prise en charge fonctionnelle - transfert, autonomie, suppléance avec le membre supérieur sain Conclusion : le plus souvent, le sujet est âgé, immobilisé, avec des troubles trophiques  expliquer et éduquer le patient, prévenir l’encombrement et entretenir tout ce qui est libre.

11 REEDUCATION EN PHASE PRE-CONSOLIDATION (J21 – J45)
C’est une phase de mobilisation relative de l’épaule (gléno-humérale + complexe articulaire). Le Dujarrier est progressivement retiré (jusqu’à J30) jusqu’au port d’une écharpe simple après la phase de rééducation. Bilan Douleur : on passe d’une phase d’immobilisation à une phase de mobilisation - augmentation de la douleur - sensation de douleur ou de sudation au niveau de la main Inspection - diminution de l’œdème et de l’ecchymose brachio-axillaire (attention à l’état de la main) - attention si gonflement de la main ou changement de couleur du membre supérieur Morphologie - symétrie des omoplates et du relief musculaire - enroulement ou antépulsion du moignon de l’épaule - flexum du coude - attitude en rotation interne de la gléno-humérale

12 Palpation - diminution de la température - palpation des points douloureux en regard des contractures musculaires - mesure des périmétries du bras et de l’avant-bras Articulaire - main, doigts et poignet OK - possible limitation en inclinaison controlatérale du rachis cervical - possible diminution de l’extension du coude par rétraction du long biceps - mobilité omoplate – thorax normale, sauf si contractures - mobilisation de la gléno-humérale en passif ou en actif aidé, avec diminution de l’abduction de 30° : prise en contre prise courtes Fonctionnel - main / bouche (pas de test main / nuque ou main / dos car = rotation) - habillage Musculaire - périmétrie - qualitatif (< 3 dans le testing) ; ne pas tester les rotateurs Psychologique - sujet soulagé

13 Buts Principes Moyens et techniques - idem précédemment
- récupération progressive des amplitudes de l’épaule - restauration de la force musculaire au sein de l’épaule et du coude Principes - infra-douloureux - éviter les contraintes sur le foyer de fracture - éviter les mobilisations dans les amplitudes extrêmes - attention à l’extension du coude : prudence - éviter les rotations contre résistance de la gléno-humérale - passage de l’actif aidé à l’actif libre Moyens et techniques prise en charge trophique et antalgique - idem phase précédente - fangothérapie au niveau du rachis cervical - SETA avec placement des électrodes sur les points douloureux - massage en position assise, main en déclive (éviter les frictions et MTP au niveau de la tête humérale)

14 récupération progressive des déficits articulaires du coude et du poignet
- travail de la main et du poignet dans toutes les amplitudes infra-douloureuses - travail de la prono-supination du coude en passif, associé à une mobilisation spécifique de la tête radiale en glissement antérieur et postérieur (antérieur sur le supination) - flexion / extension du coude en alterné avec résistance à minima, prise brachiale fixe et prise antébrachiale dynamique récupération progressive des déficits articulaires de la scapula - travail de la mobilisation globale passive du moignon de l’épaule assis (avant-bras sur la table ou décubitus dorsal) - en SE ou SI associé à des massages inter-scapulaires de détente - mobilisation bilatérale devant un miroir pour une prise de conscience de l’attitude corrigée récupération progressive des déficits articulaires de la gléno-humérale - mobilisation manuelle - arthromoteur - mobilisation en actif aidé vers une mobilisation alternée remarque : abduction dans le plan de la scapula, sujet en décubitus dorsal, avec des prises courtes + protection du foyer de fracture ; progression vers un plan plus frontal - idem pour la flexion / extension, sujet assis avec prise en berceau ou en décubitus latéral (si décubitus dorsal, compensation par une antéposition du moignon de l’épaule - pouliethérapie avec membre supérieur stabilisé - auto-mobilisation pendulaire douce, en infra-douloureux, sans compensation musculaire (bien vérifier l’amplitude) - auto-mobilisation à l’espalier (s’agrippe et fait de la flexion / extension sans résistance) - balnéothérapie en immersion sternale remarque : résistance non abordée car fracture non consolidée

15 récupération des déficiences musculaires de l’épaule et du coude
- travail global du moignon de l’épaule en anté / rétroposition, abaissement / élévation et fixateurs de la scapula, en statique, sujet assis devant un miroir - travail spécifique des muscles de la gléno-humérale, en décubitus dorsal (testing 2 ou 3), en statique puis en excentrique puis en concentrique, en infra-douloureux (sujet en décubitus dorsal, amener le membre supérieur à la verticale, flexion légère du coude, extension du coude, maintien et relâche) - travail en décubitus dorsal à partir d’un bâton de rééducation, le membre supérieur sain réalisant la flexion - travail de la rétropulsion - en décubitus dorsal, laisser tomber le bras - en décubitus ventral, décoller légèrement le membre supérieur - assis, avec un bâton de rééducation - assis, avec un petit skate sous l’avant-bras - travail de l’abduction assis, sujet avec le bras sur la table, dans le plan de la scapula (abduction à 45°), en statique puis en dynamique (ou en décubitus dorsal) - électrothérapie, sujet assis bras sur la table, 2 petites électrodes sur le deltoïde antérieur et le deltoïde moyen, en mode amyotrophie (= < 33 Hz) - balnéothérapie Conclusion : les troubles trophiques diminuent ; c’est une phase de reprise de l’activité musculaire, la mobilisation articulaire doit rester prudente. Il faut éviter toute posture manuelle, toute mobilisation spécifique, tout travail actif résisté, toute résistance, et utiliser de petits bras de levier avec la flexion du coude.

16 REEDUCATION EN PHASE DE CONSOLIDATION (J45 – J90)
Bilan Douleur - douleur au niveau du moignon de l’épaule (EVA 4) - gène fonctionnelle ressentie ? Inspection - diminution de l’œdème, disparition de l’ecchymose brachio-axillaire - attitude d’élévation du moignon de l’épaule (+/- antéposition et rotation interne) Palpation - points douloureux (V deltoïdien et long biceps) - contractures inter-scapulaires Articulaire de la gléno-humérale - diminution de l’abduction dans le plan de la scapula et de l’antépulsion (< 60°) car rétraction du grand dorsal et du grand pectoral - rotations interne et externe fortement limitées - coude limité en extension par la rétraction du biceps - omo-serrato-thoracique OK

17 Buts Principes Moyens et techniques Fonctionnel
- tests main / bouche, main / tête, main / nuque, main / épaule opposée, main / fesse, main / T12 Musculaire - recherche de la résistance maximale pour arriver à une cotation type testing ou progressive - abducteurs et muscles de la coiffes faibles - long biceps et grand pectoral rétractés Buts - lutte au niveau des douleurs résiduelles - récupération des amplitudes fonctionnelles - récupération musculaire et de stabilité de l’épaule Principes - infra-douloureux - mise en contrainte du foyer de fracture Moyens et techniques douleurs résiduelles - thermothérapie au niveau du trapèze supérieur - SETA, avec les électrodes placées sur les points douloureux - massage défibrilosant sur le grand pectoral et le biceps + MTP sur les points douloureux (prudence)

18 récupération des amplitudes articulaires
- rodage de la ceinture scapulaire et de la gléno-humérale en décubitus latéral - mouvements pendulaires associés à une altère - apprentissage des voies de passage antérieures : - abaisser l’épaule - antéposition + rotation externe - abduction - étirements, contracté – relâché (trapèze supérieur, grand pectoral, long biceps) - postures manuelles en abduction / rotation externe (objectif = mains croisées derrière la nuque) - mobilisations spécifiques en glissement, traction - pouliethérapie - balnéothérapie récupération musculaire - travail de tous les groupes musculaires en course moyenne, en statique puis en concentrique et en excentrique, essentiellement dans le plan de l’omoplate - Kabat, ouverture et fermeture, infra-douloureux + inversions lentes (respecter le temps de repos = temps de travail *2) - travail des rotateurs spécifiques en concentrique et en excentrique (pouliethérapie, espalier, élastique), toujours en position d’abaissement - travail avec le bâton - pouliethérapie selon prescription (sujet assis) - travail en traction à l’espalier (se laisse tomber en arrière puis plie) et travail en compression face à un mur = pliométrie opposée

19 M3 – M4 proprioception - décharge / charge - CCO / CCF
récupération fonctionnelle - réactions parachutes assis / debout - autonomie fonctionnelle (habillage, toilette) Conclusion : rééducation très progressive et fonction retrouvée à 100 %, mais perte de force et d’endurance. M3 – M4 Reprise de l’activité sportive : - travail des fonctions musculaires analytiques - CCF - CCO (protocole de Storm VAREF) Vitesse d’exécution du geste (lancé, rattrapage balle) Adresse, notion de cible Résistance +++ Endurance +++ : moyenne résistance maximale et longues séries Force : grosse résistance maximale et petites séries