Faut-il arrêter les traitements immunosuppresseurs et/ou biologiques chez un malade avec maladie de Crohn en rémission clinique ? Rouen : Contre.

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1 Faut-il arrêter les traitements immunosuppresseurs et/ou biologiques chez un malade avec maladie de Crohn en rémission clinique ? Rouen : Contre

2 Bénéfices > Effets indésirables
Rechute 3 situations : Immunosuppresseur en monothérapie Anti TNF en monothérapie Bithérapie : Immunosuppresseur + anti TNF Effet suspensif des traitements Bénéfices > Effets indésirables

3 Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie
Etude multicentrique, double-aveugle Rémission : CDAI < 150 Durée minimale de rémission clinique sous AZA : 42 mois - Evaluation de la non-infériorité de l’arrêt de l’AZA par rapport à sa poursuite Critère de jugement principal : rechute à 18 mois (augmentation CDAI ou chirurgie) Lemann et al. Gastroenterology 2005

4 Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie
Résultats : 3 x plus de rechute dans le groupe placebo que dans le groupe AZA. Arret de l’AZA n’est pas équivalent à la poursuite de l’AZA pour le maintien de la rémission. L’hypothèse que le placebo est inférieur à AZA n’est pas rejetée (p= 0.195). Rechute à 18 mois : AZA : 8%, placebo : 21% (p< 0.05) Poursuite de l’AZA en maintenance au delà de 3.5 ans Lemann et al. Gastroenterology 2005

5 Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie
Suite de l’étude de Lemann Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

6 Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie
Taux de rechute : à 3 ans : 53% à 5 ans : 63% = 2/3 patients Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

7 Arrêt des immunosuppresseurs en monothérapie
Or ces critères peu pertinents car CRP N chez les patients en rémission et pas de sd inflammatoire Treton et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009 7

8 Arrêt des anti-TNF en monothérapie
Pas d’étude sur l’arrêt des anti-TNF en monothérapie. Etudes Pivots : maintien de la rémission après induction par anti-TNF. Plus de rémission au long cours et moins d’usage de corticoïdes dans le groupe poursuite anti-TNF vs. Placebo. Hanauer SB et al. Lancet 2002 Traitement par anti-TNF séquentiel vs. continu : Plus de rémission, plus de cicatrisation muqueuse, moins d’hospitalisation dans le groupe traitement continu. Rutgeerts P et al., Gastroenterology 2004 Rutgeerts P et al., Gastrointest Endosc 2006 Pas d’étude pouvant répondre à la question mais par analogie : Anti TNF continu > séquentiel Après rémission après induction par anti TNF : meilleurs résultats si poursuite anti TNF vs placebo

9 Bithérapie : Arrêt des anti-TNF et poursuite des immunosuppresseurs
Etude STORI multicentrique, prospective, 115 patients Bithérapie > 1 an - Rémission : CDAI < 150 sans corticoïdes depuis plus de 6 mois Rechute à 1 an : 44% Rechute à 2 ans : 52% Louis et al. Gastroenterology 2012

10 Bithérapie : Arrêt des anti-TNF et poursuite des immunosuppresseurs
Idem étude de Lemann : critères peu pertinents, les patients ne sont plus en rémission Louis et al. Gastroenterology 2012

11 Bithérapie : Arrêt des immunosuppresseurs et poursuite des anti - TNF
- Etude observationnelle. - Rémission sous AZA + INF depuis au moins 6 mois. Puis arrêt AZA. - Rechute : augmentation posologie infliximab ou switch adalimumab ; réactions d’hypersensibilité ; chirurgie. Risque de détérioration de la MC lié à persistance activité de la maladie au moment de l’arret Rechute à 2 ans : 53 % Oussalah et al. Am J Gastroenterol. 2010 11

12 Immunosuppresseurs et risque de lymphome
Le risque de lymphome est dépendant de la durée de traitement et surtout de l’ âge sans surrisque chez le sujet jeune+++ or MC=sujet jeune Beaugerie et al. Lancet 2009

13 Anti- TNF et risque d’infections
Type d’infection Sepsis Pneumonie Histoplasmocytose Virus Abcès Peau Infections respiratoires IU KT Nombre d’injections par patient 1 2 6 11 15 3 4 5 19 20 Le taux d'événements infectieux n‘est pas corrélé avec le nombre d‘injections. Presque 70 % d'infections après 3 injections ou moins 70% d’infections sont survenues avant la 4è injection d’infliximab, risque diminue ensuite Colombel et al., Gastroenterology 2004

14 Bithérapie et risque d’infections
Méta analyse de 5 études Bithérapie vs. AZA ou INF 1158 patients Infections : pas de différence significative OR = 0.88 Pas de diff significative pour le risque d’infections Idem infections sévère Lin et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

15 Risque de lymphome hépato- splénique
Rare Hommes jeunes Bithérapie ou IS seul Rôle de l’infliximab non établi Bénéfice > Risque the benefit of treatment far outweighs the risk 200 cas publiés, 22 liés aux ttt des MICI IC:transplantation rénale, cardiaque, maladies de système, corticothérapie. Distribution des cas de lymphome hépato-splénique Anne Tai et al. J Crohns Colitis 2010 Nov. Kotlyar et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Jan. Mackey AC et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 Feb

16 CONCLUSION Pas d’arrêt des traitements en cas de rémission clinique
Rechute Kofi Clarke et al., Inflamm Bowel Dis, janvier 2012 Pas plus d’effet indésirable