Nuckton T.J. et al N Engl J Med 2002, 346:

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1 Nuckton T.J. et al N Engl J Med 2002, 346: 1281-1286
Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for death in the acute repiratory distress syndrome. Nuckton T.J. et al N Engl J Med 2002, 346:

2 Introduction (1) Difficultés pour trouver des facteurs de risque de mortalité dans le SDRA notamment des facteurs en relation directe avec l’atteinte pulmonaire: - sepsis, dysfonction d’autre organe, cirrhose, âge, score de gravité (SAPS II),…souvent retrouvés - index d’hypoxémie retrouvés inconstamment. Physiopathologie: importance du shunt (en relation avec l’œdème) dans l’explication des anomalies gazométriques observées dans le SDRA (hypoxémie)

3 Introduction (2) bases physiopathologiques
anomalies de la microcirculation pulmonaire (inflammation,processus thrombotiques) Tomashefski JF Am J Pathol 1983 zones à hauts rapports VA/Q  espace-mort physiologique  excrétion du CO2

4 Méthodes (1) Étude prospective bicentrique – jan.1998 à avril 2000.
Pas de consentement éclairé demandé. Critères d’inclusion: âge>18 ans, IOT-VM, critères diagnostiques du SDRA d’après la CC américano-européenne. Critères d’exclusion: BPCO,pathologies interstitielles et vasculaires pulmonaires, tabagisme> 60 PA. Patients inclus dans les 10,9 heures.

5 Méthodes (2) mesure de l’espace-mort
Équation de Bohr(1891): Équation de Bohr modifiée par Enghoff (1938): Vd/Vt normal < 0.3 Vd absolu ramené au poids idéal: Vd/IBW Calculs corrigés pour le volume comprimé dans les circuits Utilisation d’un Vt standard à 10 ml/kg instauré 10’ avant les mesures. calcul de la Compliance quasi-statique.

6 Méthodes (3) analyse statistique
Variable pronostique: Mortalité avant que le patient ne sorte de l’hôpital et respire sans assistance. Analyse uni- puis multivariée par un modèle de régression logistique pas-à-pas ascendante pour identifier les facteurs indépendamment associés à la mortalité. Test d’intéraction réalisé afin d’éliminer l’éventuel facteur confondant que représente la ventilation à bas Vt.

7 Résultats (1) caractéristiques cliniques

8 Résultats (2) facteurs influençant la mortalité

9 Résultats (3) facteurs influençant la mortalité

10 Résultats (5) Résultats similaires entre Vd/Vt et Vd/IBW:
Vd/Vt: OR=1.45 ( p=0.002) Vd/IBW: OR=1.69 ( p=0.001) Pas de modification avec les valeurs corrigées pour le volume compris dans le circuit. PEEP similaires entre morts et survivants Vd/Vt faiblement corrélé avec la PEEP (r=0.22 p=0.003) et la PI max (r=0.27 p<0.001). L’association Vd/Vt et mortalité non affectée par la ventilation protectrice à bas Vt (p=0.46).

11 Discussion (1) Cette étude souligne l’importance sur le plan physiopathologique, aux côtés du shunt intra-pulmonaire, de l’augmentation de l’espace-mort dans les SDRA précoces. Ware LB,Crit Care Med 2001: VWF-antigène comme potentiel facteur prédictif de mortalité dans SDRA.

12 Discussion (2) Association nette entre l’espace-mort et le risque de décès. Pour chaque augmentation de 0.05 du Vd/Vt, l’OR pour la mortalité augmente de 45%. La mortalité augmente +++ pour des Vd/Vt > ou = 0.57 (notion d’un cut-off à 0.60 dans la littérature). Lamy M Am Rev Respir Dis 1976 Ralph DD Am Rev Respir Dis 1985 Gattinoni L JAMA 1994

13 Discussion (2) Pas de différence significative entre Vd/Vt et Vd absolu rapporté au poids idéal. + Pas de différence significative que l’on corrige ces valeurs ou non en fonction du volume comprimé dans le circuit. simplicité de la mesure au lit du patient. PEEP non corrélée avec la mortalité et peu corrélée avec le Vd/Vt pas d’effet important sur la mesure de l’espace-mort et son association avec la mortalité.

14 Conclusion de l’article
Mesure du Vd/Vt apporterait des informations pronostiques importantes au clinicien avec un éventuel retentissement thérapeutique. Donnée potentiellement intéressante à collecter dans des études cliniques prospectives cherchant par exemple à évaluer les effets d’un traitement sur les patients les plus graves.

15 Commentaires (1) Critiques d’ordre éthique: - pas de consentement éclairé - ventilation à haut Vt potentiellement dangereux ? Critiques d’ordre méthodologique: - Technique utilisée (fraction expirée du CO2) sensible à toute modification du rapport VA/Q y compris le shunt. West JB Am Rev Respi Dis 1977 - Existence de zones à haut VA/Q possible mais probablement peu fréquent: Feihl et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 : technique fondée sur la mesure de la FECO2 surestime le VD/VT par rapport à la technique MIGET(0.64 vs 0.37). 1/8 patient seulement avait des zones à hauts VA/Q.

16 Commentaires (2) Skimming JW et al, Crit Care Med 2001:
Corrélation linéaire étroite entre Vd alvéolaire et Pa-etCO2 (r² 0.86 p<0.05).

17 Commentaires (3) - Lésion de la microcirculation n’est pas le seul mécanisme de l’augmentation du VD: importance du débit cardiaque +++ Her C Chest 1983 Patel SR NEJM 2002 Her C Crit Care Med 1993: « There was a hyperbolic curvilinear relationship between the physiologic deadspace/tidal volume ratio and the slope of the right ventricular end-systolic pressure-volume relationship line (r2 = .82, p < .0001). » aucune donnée hémodynamique étudiée ici.

18 Conclusion Etude permettant de mieux apprécier les retentissement clinique de la physiopathologie du SDRA sur un grand nombre de patient. Souligne l’importance potentielle de l’espace-mort. Quelques critiques méthodologiques. Absence de méthode de référence d’évaluation de l’espace mort dans le SDRA. Méconnaissance importante des rapports entre espace-mort, shunt, débit cardiaque et résistance vasculaire pulmonaire dans le SDRA précoce.