CAT devant une patiente présentant un micro-adénome à prolactine

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1 CAT devant une patiente présentant un micro-adénome à prolactine
Justine CAGNAT DES Gynécologie Obstétrique 5è Semestre 24/09/2007

2 Plan Définition Bilan Prise en charge : Discussion, Conclusion
Thérapeutiques Contraception Désir de grossesse, suivi obstétrical Allaitement Discussion, Conclusion Bibliographie

3 Introduction Hyperprolactinémie : pathologie fréquente. 0.38% population mais 1 à 1.5% femmes Étiologies : Iatrogène++++ Grossesse Tumorale : micro/macroadénomes à prolactine Autres : hypothyroïdie, IRC, SOPK

4 Micro-adénome à prolactine : Présentation clinique Définition

5 Présentation clinique
1 femme/ ans+++ Troubles du cycle : aménorrhée, oligoaménorrhée, spanioménorrhée, irrégularités du cycle Bilan d’infertilité Galactorrhée Exceptionnellement céphalées ou troubles visuels dosage de prolactine Et BHCG… (grossesse = 20% des cas)

6 Définition Après élimination des DDF+++
Taux de prolactine modérément élevé < 200 µg/l (en moyenne ) Anomalie imagerie hypothalamo-hypophysaire : adénome à développement strictement intra-sellaire <10 mm à l’IRM S’assurer du caractère organique de l’hyperprolactinémie avant de demander l’IRM

7 Micro-adénome à prolactine
15% des hyperprolactinémies 90% des tumeurs sécrétant de la prolactine Tumeur bénigne hypophysaire d’étiologie indéterminée* Histologiquement : adénome à cellules lactotropes, à granulations érythrophyses Parfois mixte (cellules lactotropes et somatotropes)

8 Bilan

9 Biologie Contrôle de l’hyperprolactinémie dans un laboratoire d’hormonologie spécialisée : (technique de dosage par immunomarquage radiométrique) Conditions de prélèvement optimales : 3 dosages à jeun à 10 min d’intervalle, à distance de toute prise médicamenteuse Faux positifs : stress, prise alimentaire, médicaments hyperprolactinémiants Test à la TRH : réponse bloquée Contrôle +/- systématique de la fonction hypothalamo-hypophysaire : tests statiques / dynamiques (adénome mixte GH-PRL++)

10 Imagerie IRM : imagerie de référence
Lésion < à 10 mm à développement intra-sellaire (donc peu de symptômes visuels) Asymétrie de la glande T1 : lésion arrondie ou ovalaire intra-sellaire en hyposignal par rapport à l’antéhypophyse normale ; parfois hypersignal T1 (transformation hémorragique) T2 : hypersignal Si images non formelles : injection de gadolinium indispensable puis nouvelle séquence T1: pas de réhaussement de l’adénome en T1 Oublier la radiographie de la selle turcique et le scanner

11 Imagerie 24 ans, spanioménorrhée, hyperprolactinémie à 36 µg/l
T1 : hyposignal T2 : hypersignal

12 Poursuite du bilan Pas d’exploration systématique neuro-ophtalmologique : Champs visuel Fond d’œil Si patiente symptomatique Selon avis du neuroradiologue

13 Prise en charge GLOBALE
Évolution naturelle Thérapeutiques Contraception Infertilité / désir de grossesse Suivi obstétrical Allaitement

14 Évolution Histoire naturelle :
<7% évolution spontanée vers un macroadénome Stabilisation Régression voire disparition, parfois au décours d’une grossesse (35%) ou spontanément (15%) Sous traitement médical : diminution des taux de prolactine et régression du volume tumoral Surveillance au long cours : IRM annuelle 2 dosages de prolactine/an puis surveillance biologique seule si imagerie stable sur 2 ans

15 Thérapeutiques Objectifs : rétablir des cycles menstruels normaux, stopper une galactorrhée, restaurer une fertilité normale, éviter l’ostéoporose (hypogonadisme prolongé) Traitement médical de première intention : agonistes dopaminergiques (AD) Efficace et faible risque tumoral si grossesse Physiopathologie : effet sélectif activateur sur les récepteurs centraux D2 dopaminergiques : sécrétion de dopamine : inhibition de la sécrétion de prolactine par les cellules lactotropes Chirurgie en deuxième intention si échec et/ou intolérance des AD (en première intention si adénome mixte)

16 Thérapeutiques AD avec AMM à choisir pour les micro-adénomes : bromocriptine, lisuride, cabergoline, quinagolide Réponses : Clinique : restauration de cycles normaux, ovulatoires, arrêt d’une galactorrhée, survenue d’une grossesse Biologique : normalisation prolactine Radiologique : diminution du volume tumoral (contrôle IRM à 6 et 12 mois) Adaptation très progressive des doses Traitement au long cours. Récidive si interruption thérapeutique Résistance (5%) : absence de réponse ou réponse insuffisante à 15 mg de bromocriptine pendant 3 mois

17 Agonistes dopaminergiques
Bromocriptine, PARLODEL® cp 2.5mg Médicament de référence, dérivé de l’ergot de seigle Dose : 5 à 7.5 mg en 2 prises par jour + : le plus utilisé, inoquité démontrée pendant la grossesse Plusieurs prises par jour Nombreux effets secondaires : troubles digestifs, psychiques, malaises, hypotension orthostatique, risques vasculaires Interactions médicamenteuses : macrolides, NLP Nombreuses contre-indications : HTA gravidique, troubles psychiatriques

18 Agonistes dopaminergiques
+ récents + efficaces Non embryotoxiques, non tératogènes, mais à éviter pendant la grossesse Cabergoline, DOSTINEX® 0.5 à 2 mg par semaine + : 1 à 2 prises par semaine, pas de contre-indication, moins d’effets secondaires - : dérivé de l’ergot de seigle, comme la bromocriptine Quinagolide, NORPROLAC® 75 à 150 µg en 1 prise par jour + : une prise/j le soir ; non dérivé de l’ergot de seigle

19 Contraception Pas d’incidence de la pilule contraceptive sur l’apparition et/ou l’évolution d’un micro-adénome à prolactine Prolactine normale = fertilité retrouvée = contraception nécessaire Après adénectomie chirurgicale : pilule EP

20 Contraception Si normalisation de la prolactine sous traitement médical : Pilule EP microdosée (≤20µg) sous surveillance Traitement progestatif séquentiel du 5è au 25è jour (LUTERAN ®, SURGESTONE ®)

21 Désir de grossesse/ Infertilité

22 Désir de grossesse / Infertilité
Stérilité par anovulation : inhibition de la sécrétion de GnRh par la prolactine et donc LH et FSH Grossesse spontanée possible Traitement par agoniste dopaminergique : restauration de la fertilité dans 90% des cas Revue littérature sur patientes : 80-90% de taux normaux de prolactine ou de restauration des cycles Molitch, Endocrinoloy and Metabolism, Clinics of North America, 1992 Efficacité globalement équivalente des principaux AD, mais seule la bromocriptine a l’AMM en cas de grossesse

23 Désir de grossesse / Infertilité
Prise en charge antéconceptionnelle : 2 options thérapeutiques : traitement par AD ou traitement chirurgical recommandations vis à vis du traitement : arrêt des AD en début de grossesse 80-87% de grossesses obtenues quel que soit le traitement

24 Désir de grossesse : traitement chirurgical
Échec du traitement médical : chirurgie TURNER H. European Journal of Endocrinology. 1999 Trans-sphénoidal surgery for microprolactinoma : an acceptable alternative to dopamine agonists? Étude rétrospective sur 32 patientes opérées par un seul opérateur ; diagnostic + : taux de prolactine et imagerie suivi sur une période moyenne de 5.8 ans (médiane 4.5) Indications : 31% intolérance, 18%résistance 59% : traitement pré-opératoire par AD 10j-10 ans

25 Désir de grossesse : traitement chirurgical
Résultats : succès : 78% (litt 80%) récidive : 4% (litt 12 à 21%) risque d’insuffisance hypophysaire : 16% Risque de diabète insipide : 6% transitoire, 16% définitif Pas de corrélation entre échec et : taux de prolactine pré-opératoires temps d’imprégnation par AD en pré-opératoire atcd échec ou intolérance aux AD

26 Prise en charge obstétricale Allaitement

27 Évolution naturelle Effet de la grossesse sur l’adénome :
cellules lactotropes RE+ Augmentation taille cliniquement significative : % cas (mais taille calculée sur rx selle turcique) + récemment, taille adénome caractérisée à l’IRM : 57 patientes avec un micro-adénome : 0% de troubles visuels

28 Évolution naturelle Revue de la littérature, Molitch, NEJM, 1985
246 femmes avec micro-adénome suivis pendant la grossesse 6.1% augmentation du volume tumoral : 1.6 % symptomatique (céphalées, troubles visuels) 4.5 % asymptomatique Réintroduction du traitement médical. Pas de recours à la chirurgie

29 Conclusion : grossesse non à risque
Divers WA. Prolactin-producing microadenomas in pregnancy. Obstet Gynecol, 1983 Étude prospective sur 54 patientes Évènements obstétricaux : 4 FCS précoces (7.4%), 1 mort né (1.8%), 1 accouchement prématuré (1.8%) Évènements neurologiques Mineurs (9%) : 2 troubles visuels, 4 céphalées Majeurs (3.6%) : 2 altérations du champs visuel Suivi taux prolactine : pas d’augmentation progressive (taux déjà très élevés) Pas de corrélation entre le taux de prolactine et la survenue d’une complication Conclusion : grossesse non à risque

30 Suivi obstétrical Si la grossesse a débuté sous AD : arrêt des AD (sauf indication médicale précise, cf macroadénomes) Grossesse débutée sous bromocriptine : pas de risque tératogène. 27% de FCS 2% de malformations à la naissance Pas d’anomalie au long cours sur un suivi prospectif d’enfants jusqu à 9 ans Grossesse débutée sous quinagolide : données encore insuffisante. Pas de potentiel embryotoxique ou tératogène chez l’animal. Sur 150 patientes : 14% FCS, 4.4% malformations fœtales Grossesse débutée sous cabergoline : pas d’effet tératogène. Sur 250 patientes : 13% FCS, 5.5% malformations fœtales De toute façon : rassurer

31 Suivi obstétrical Surveillance obstétricale mensuelle classique
Patientes traitées chirurgicalement : risque tumoral nul Sinon risques de 2 types : Évolution de l’adénome : risque tumoral Risque fœtal en cas de traitement par agoniste dopaminergique : risque tératogène? Pas de surveillance de la prolactine Pas de surveillance systématique du CV ; mais IRM facile à la moindre aggravation clinique Si IRM : éviter la gadolinium avant le 3è mois En cas d’apparition de troubles visuels et d’augmentation du volume tumoral : réintroduction d’un traitement par bromocriptine

32 Post-partum : Allaitement
Peu de données précises dans la littérature Peu d’effet de l’allaitement sur le volume tumoral, en comparaison avec la grossesse Ne pas contre-indiquer l’allaitement Evidence : ne pas reprendre les AD

33 Post-partum : surveillance
Bilan complet hormonal et morphologique hypophysaire 2-3 mois après l’arrêt de l’allaitement Estimation du retentissement de la grossesse sur l’adénome : Augmentation/stabilité du volume tumoral Diminution/disparition si nécrose tumorale en cours de grossesse CAT : Bilan normal : pas de reprise des AD ;contraception à proposer : DIU, pilule oestroprogestative Bilan anormal : reprise des AD, contraception par progestatifs ou DIU

34 Discussion Place de l’abstention thérapeutique
Durée du traitement médical en préconceptionnel Micro-adénome et ménopause

35 Abstention thérapeutique
Balance bénéfice/risque Conditions : Micro-adénome, peu symptomatique Pas de désir de grossesse Femme de 40 ans ou + avec adénome peu évolutif Traitement progestatif séquentiel du 16è au 25è jour (ex: LUTENYL, SURGESTONE) pas d’effet contraceptif Menstruations régulières À moyen terme : diminution de la sécrétion de prolactine par effet antioestrogénique au niveau des cellules lactotropes

36 Ménopause 45% de normalisation de la prolactine à l’âge de la ménopause Abstention thérapeutique possible Pas de CI au THS, qui n’augmente pas le taux de prolactine

37 Complications 7/35 = 20% (macroadénomes++)
Holmgren U. Women with prolactinoma-effect of pregnancy and lactation on serum prolactin and on tumor growth. Acta Endocrinol (copenh), 1986 35 patientes suivies en prospectif pendant grossesse/allaitement, sous parlodel en pré-conceptionnel 9 macro-adénomes (5/9 : microchirurgie ou radiothérapie) ; 26 micro-adénomes Complications 7/35 = 20% (macroadénomes++) 3 syndromes de compression chiasmatique 4 augmentation du volume de la selle turcique Complications ssi traitement par Parlodel <12 mois Pas d’influence de la période de lactation sur le développement tumoral Conclusion : tt Parlodel>12 mois avant la grossesse semble réduire le risque de croissance tumorale

38 Conclusion Tumeur bénigne, fréquente, posant au final peu de problèmes sur les plans gynécologique obstétrical neurologique Traitement médical efficace, à proposer en première intention Prise en charge pluridisciplinaire (gynécologue, endocrinologue, neurochirurgien)

39 Bibliographie CHANSON P. Adénomes à prolactine et grossesse. Médecine Thérapeutique Endocrinologie et Reproduction . Volume 2, No 6, , Nov-dec 2000 LUTON D. Pathologie endocrinienne et grossesse. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), C-10, 2007 TURNER H. Trans-sphénoidal surgery for microprolactinoma : an acceptable alternative to dopamine agonists? European Journal of Endocrinology ;140, 43-47 BONNEVILLE JF. Imagerie par résonance magnétique de la région hypophysaire : aspects pathologiques. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), A-10, 1999, 10p CHANSON P. Hyperprolactinémie. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), , 1998, 4p TOURAINE Ph. Les hyperprolactinémies. DIVERS WA. Prolactin-producing microadenomas in pregnancy. Obstet Gynecol, 1983 oct;62(4):425-9 HOLMGREN, Women with prolactinoma-effect of pregnancy and lactation on serum prolactin and on tumor growth. Acta Endocrinol(copenh), 1986Apr;111(4):452-9 SCHLIENGER JL. Pathologie hypothalamo-hypophysaire et grossesse. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), B-10, 1996 SERFATY D. Contraception. Ed MASSON. 1998