Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble)

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1 Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble)
Diagnostic et traitement de première intention d’un accès pernicieux palustre Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble)

2 Introduction Plasmodium falciparum Paludisme d’importation
5000 cas/an : 5% formes graves (20 décès) Retard diagnostique Formes graves : syndrome de dysfonction d’organe et/ou métabolique, secondaire à la présence intraérythrocytaire de P.falciparum

3 Physiopathologie Érythrocytaire Anémie hémolytique
Séquestration dans les capillaires : lésions tissulaires par obstruction capillaire et hypoperfusion (cyto-adhérence et rosetting) SRIS Antigènes plasmodiaux Réaction inflammatoire non spécifique Lésions endothéliales et défaillance d’organe

4 Urgence diagnostique Absence de spécificité clinique
Toute fièvre isolée ou associée à des symptômes digestifs, respiratoires ou neurologiques après un séjour en zone d’endémie Thrombopénie Diagnostic parasitologique = frottis sanguin et goutte épaisse

5 Évaluation de la gravité
Critères OMS 2000 : pertinence discutée Nouveaux critères de 2007 plus adaptés Dysfonction d’organe

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8 Urgence thérapeutique = quinine IV
Antipaludique schizonticide de référence Posologie en équivalence-base Quinimax ou Surquina Dose de charge : 16 mg/kg sur 4h 24 mg/kg/24h en perfusion continue ou discontinue Dans du sérum glucosé 7 jours (relai oral à J3)

9 Pas de reprise de la chimioprophylaxie antérieure
CI : fièvre bilieuse hémoglobinurique, hypersensibilité, troubles rythme/conduction Surveillance quotidienne quininémie jusqu’ H72 (10-12 mg/l) Adaptation posologique si IR ou IHC ECG quotidien Glycémie/4h

10 Alternatives Dérivés de l’artémisine (plante schizonticide chinoise)
Artésunate IV (> Quinine IV, lancet 2005) non disponible Artémether IM en ATU nominative si quinine CI ou retour de zone de quininorésistance 3,2 mg/kg à H0 et H12 puis 1,6 mg/kg/24h J7

11 Doxycycline Antibiothérapie parasitostatique En association 100 mg/12h J7 Suspicion de souches de sensibilité diminuée à la quinine (amazonie/asie du sud-est)

12 Traitement symptomatique
Pas de spécificité Recherche et traitement d’une co-infection bactérienne

13 Traitements adjuvants
Pas de validation pour Exsanguino transfusion Corticothérapie Protéine C activée Anti TNF, chélateur du fer, pentoxifylline Ciclosporine A N acétylcystéine

14 Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique
Formes graves = retard diagnostique Diagnostic simple et critères adaptés Stratégie thérapeutique simple et codifiée Formation Stratégies de prévention