Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux

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1 Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux
LA THYROIDE Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux

2 I - ANATOMIE DE LA THYROIDE
Glande située à la base du cou Formée de 2 lobes réunis par un pont transversal en avant de la trachée, appelé isthme Volume d’environ 30g.

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5 Vascularisée par : - 2 artères thyroidiennes supérieures, issues de l’artère carotide externe - 2 artères thyroidiennes inférieures, issues de l’artère sous-clavière

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7 Scanner : coupe axiale de thyroide
1- trachée 2- lobe droit thyroide 3- carotide commune 4-5- artère et veine vertébrales droites 6- œsophage 7- v. jugulaire ant. 8- isthme thyroidien 9- muscles sous-hyoidiens 10- v.jugulaire int. G muscles scalènes 13- muscle long du cou

8 Histologie Flèche noire: thyréocyte Flèche rouge: colloïde
Flèche rose:cellule C Flèche bleue: stroma

9 II - PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE
La thyroide sécrète 2 hormones : T3 et T4 Leur sécrétion est régulée par une hormone hypophysaire : la TSH, elle-même régulée par une hormone hypothalamique : la TRH Excès d’hormones périphériques= rétrocontrôle négatif, freination TRH et donc TSH Inversement, si carence en hormones périphériques= sécrétion de TRH et stimulation TSH.

10 III - EXPLORATIONS DE LA THYROIDE
Echographie : - sonde de haute fréquence car organe superficiel - +/- doppler couleur pour visualiser la vascularisation - échostructure homogène et hyperéchogène par rapport à la graisse et aux muscles adjacents - analyse des aires ganglionnaires - +/- cytoponction échoguidée

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12 Scintigraphie thyroïdienne :
- imagerie fonctionnelle - I-123 (peu irradiant) ou I-131:explore étape de captage de l’iode et celle de la synthèse hormonale. - Technétium: étape de captage seule - Piège: surcharge iodée - en absence de grossesse

13 Scintigraphie normale

14 IV - HYPERTHYROIDIE Hyperfonctionnement thyroidien :
- par stimulation de la thyroide elle-même: primaire, périphérique - par hypersécrétion de TSH au niveau hypothalamo-hypophysaire. Responsable d’un hypermétabolisme

15 Signes cliniques Amaigrissement paradoxal (appétit conservé)
Tachycardie,FA Asthénie Diarrhée motrice Exophtalmie

16 Thermophobie, bouffées de chaleur
Tremblements fins des extrémités : “main moite, chaude et tremblante” Peau fine, ongles mous et cassants Faiblesse musculaire Hyperémotivité, nervosité, insomnie Troubles des règles

17 Diagnostic d’hyperthyroidie
Hyperthyroidie PRIMAIRE : TSH , T4  ou inadaptée ( Nle alors qu’elle devrait être basse) Hyperthyroidie SECONDAIRE : TSH  ou inadaptée (Nle alors qu’elle devrait être basse),T4 

18 1 - MALADIE de BASEDOW Autoimmunité : Ac anti-récepteur de la TSH activants (TRAK) femme>40 ans Signe spécifique : Exophtalmie, rétraction de la paupière supérieure Goitre caractéristique : homogène, soufflant, thrill à la palpation

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22 Examens paracliniques
TRAK positifs, T3 et T4 hautes, TSH effondrée. Echographie: goitre, thyroïde hétérogène, hypervascularisée Scintigraphie: hyperfixation diffuse et homogéne du traceur “en ailes de papillon”

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24 Traitement de la maladie de Basedow
Symptomatique : repos, B-bloquants, anxiolytiques, arrêt du tabac Anti-thyroidiens de synthèse (PTU, Néomercazole) Si récidive : chirurgie ou IRAthérapie à l’I-131 Surveillance ophtalmologique++

25 2 - ADENOME TOXIQUE et GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE
Plutôt chez le sujet âgé 1 ou plusieurs nodules hypersécrétants, parfois responsables d’une extinction du reste de la glande

26 Examens paracliniques
Hyperthyroïdie périphérique Anticorps négatifs le plus souvent Echographie : nodule(s) hypervascularisé(s) Scintigraphie : nodule(s) chauds extinctifs ou non

27 Nodules chauds extinctifs

28 Traitement des adénomes toxiques
Chirurgie Irathérapie à l’I-131

29 3 - THYROIDITE SUBAIGUE de DE QUERVAIN
Processus infectieux ou inflammatoire responsable d’une lyse des cellules thyroidiennes avec libération du stock d’hormones thyroidiennes Hyperthyroidie, suivie d’une normalisation spontanée de la fonction thyroidienne, parfois aprés une phase transitoire d’hypothyroidie Fièvre Goitre douloureux

30 Examens paracliniques
Biologie: syndrome inflammatoire Echographie: thyroïde hypoéchogène, douloureuse au passage de la sonde Scintigraphie: blanche (captage nul)

31 4 - THYROIDITE du POST-PARTUM
Silencieuse le plus souvent Peut donner hypothyroidie seule, hyperthyroidie seule, ou hyper- puis hypothyroidie Evolution spontanée vers la guérison Processus auto-immun : Ac anti-TPO + Scintigraphie blanche

32 5 - SURCHARGE IODEE Produits de contraste iodés, amiodarone, autres médicaments contenant de l’iode Saturation de la thyroïde Hyper ou hypothyroidie Scintigraphie blanche Iodurie positive

33 6 - THYROTOXICOSE FACTICE
Prise d’hormones thyroidiennes cachée Contexte médical ou paramédical, contexte psychologique particulier pas de goître Echogrphie: thyroide atrophique Scintigraphie: blanche

34 7 – CAUSE CENTRALE ADENOME HYPOPHYSAIRE à TSH :
- sécrétion de TSH par hypophyse => T3 et T4 augmentées - < 1% des adénomes hypophysaires - association à des anomalies des autres sécrétions antéhypophysaires - syndrome tumoral (amputation CV, céphalées)

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36 V - HYPOTHYROIDIE Hypométabolisme :
- asthénie physique: fatigabilité à l’effort - asthénie psychique: ralentissement psycho-moteur, dépression - frilosité - constipation - bradycardie

37 Signes cutanéo-muqueux :
- Infiltration sous-cutanée : visage arrondi, macroglossie, ronflements - Peau pâle, sèche - Ongles cassants, dépilation Prise de poids Troubles des règles +/- goitre

38 Diagnostic d’hypothyroidie périphérique
Hypothyroidie : TSH , T4 et T3  ou T3 et T4 inadaptées Enquète étiologique : Ac anti-thyropéroxydase (TPO), Ac anti-thyroglobuline (TG), échographie

39 1 - Thyroidite de Hashimoto
Fréquent chez la femme Goître modéré et ferme Autres anomalies autoimmunes Ac antiTPO et antiTg positifs Echographie: hypoéchogène, hétérogène Scintigraphie: fixation conservée, hétérogène, en damier

40 2 - Causes iatrogénes Traitement par l’IODE 131 (Basedow, Nodule)
Radiothérapie cervicale (Cancer, Lymphome) Surcharge en Iode: produits de contraste, amiodarone Certains médicaments: Lithium, Interféron Thyroidectomie totale ou partielle Interruption de traitement substitutif

41 3 - Carence en IODE Goître endémique en zone de carence iodée
“crétinisme”

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43 4 - Traitement de l’hypothyroidie
Traitement de la cause Arrêt si possible du médicament imputé Traitement substitutif par L-Thyroxine T4, LEVOTHYROX Objectif : TSH normale, à ne doser que 6 semaines aprés un changement de dose

44 VI - CANCERS THYROIDIENS
Diagnostic par : - clinique : nodule à la palpation, +/- ADP - échographie : nodule hétérogène, microcalcifications, adénopathies+/- cytoponction si nodule de >1 cm. Si nodule de >4 cm, chirurgie d’emblée avec anapath. - +/-scintigraphie : nodule froid (mais seulement 10% des nodules froids sont néoplasiques)

45 Echographie d’un nodule thyroidien

46 Nodule froid

47 1 - Cancers différenciés de la thyroide
Carcinomes papillaires et vésiculaires Développés aux dépends des cellules folliculaires de la thyroide Facteurs de risque : irradiation cervicale, carence iodée Peut se voir à tous les âges, pic de fréquence entre 40 et 60 ans Bon pronostic en général

48 Possibles envahissement ganglionnaire, voire métastases pulmonaires ou osseuses
Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculin, âge >45 ans ou <15 ans Traitement : - thyroidectomie totale - +/- complétée d’une irathérapie à l’I-131 (100 mCi) - ttt freinateur par lévothyrox - surveillance annuelle à vie : clinique, thyroglobuline, échographie, Rx pulmonaire

49 2 - Cancer médullaire de la thyroide
Développé aux dépends des cellules C de la thyroide, qui sécrète de la calcitonine Sporadique Ou familial: Néoplasies Endocriniennes Multiples de type 2 (CMT + phéochromocytome + hyperparathyroidie)

50 Nodule thyroidien pouvant être associé à une diarrhée motrice et à des flushs
Diagnostic : - dosage de calcitonine - échographie - +/- scinti : nodule froid Evolution lente, mais pronostic plus réservé: métastases pulmonaires et hépatiques

51 Traitement : - chirurgie : thyroidectomie totale avec curage ganglionnaire bilatéral systématique - irathérapie inefficace puisque cellules ne captent pas l’iode - surveillance à vie : calcitonine, échographie, RxPulm Enquête familiale : recherche de la mutation de la NEM-2

52 3 - Autres cancers de la thyroide
Cancer anaplasique : - tumeur indifférenciée du sujet âgé - évolution rapide avec signes de compression (dyspnée, douleur, dysphonie, dysphagie) - pas de ttt efficace Lymphome thyroidien, métastase intra-thyroidienne, sarcomes…