HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE

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1 HIRSUTISME ET HYPERANDROGENIE
Pr KESRI SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE CPMC ALGER

2 INTRODUCTION Sd hyperandrogénie (SHA) = ensemble des signes cliniques et/ou biologiques en relation avec une imprégnation excessive en androgènes actifs. Hirsutisme : Manifestation clinique fréquente , la plus caractéristique du SHA →hyperpilosité se développant dans le sexe ♀ dans des zones ou elle est normalement absente (visage, thorax , ligne blanche, région fessière , intergénitocrurale) Traduit une imprégnation excessive du follicule pilosébacé en androgènes actifs. Relève de 2 mécanismes étiopathogéniques principaux: -Hyper production quantitative d’androgènes d’origine glandulair (ovaires/surrénales) +++. -Hyper sensibilité locale du follicule à des taux normaux d’androgènes circulants.

3 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

4 BIOSYNTHESE DES ANDROGENES FEMININS
ALDOSTERONE 18OHCORTICOSTERONE DOC CORTICOSTERONE COMPOSE S CORTISOL TESTOSTERONE ESTRADIOL CHOLESTÉROL PRÉGNÉNOLONE PROGESTÉRONE 17OH PRÉGNÉNOLONE ΑLPHA PROG DHEA ∆4ANDROSTÈNEDIONE ANDROGENES MC   GC TESTOSTERONE ESTRADIOL SURRENALES + GONADES ▪ SURRENALES C RETICULEES / THEQUES

5 Lieux de synthèse I Androgènes ♀ 50% Glandulaire 50% Extra glandulaire - Ovaires ++(thèques) - Foie - Surrénales (C réticulées) - tissu adipeux - peau +++

6 Lieux de synthèse II TESTO Δ4Andr SDHEA T S 4 A TESTO 4 Andr SDHEA
% ovarien % Surrénalienne - Conversion périphérique % Conversion 80 % Sécrétion glandulaire 2/3 Ovaire // 1/3 Surrénale TESTO Δ4Andr SDHEA

7 TRANSPORT T  4 A /SDHA TESTO  4 A / SDHA
liée à Protéine de Transport F.Libre SBP ++ 75% /Alb 20% - 1 % libre Active - T totale : 0,25-0,55 ng/ml - 4 A : 1,2-1,6 ng/ml - 4/ T > 1 -SDHA : /âge Pénètre dans la cellule cible pour la réponse cellulaire

8 Mécanisme d’action de la Testostérone :
DHT RC Testostérone Testostérone/SBP Protéines Mécanisme d’action de la Testostérone : 1- Entrée de la testostérone dans la cellule 2- Transformation en DHT par la 5 a réductase 3- Liaison entre DHT et le récepteur cytosolique (RC) de la cellule 4- Complexe pénètre dans le noyau 5- Synthèse de protéines spécifiques Mb cellulaire 5 a réductase

9 Régulation de la synthèse androgénique
PROG CORTISOL TeBG Le caractère faiblement virilisant des androgènes ♀ est expliqué par 2 mécanismes: 1- Le RC (-) des E2/Prog/Cortisol qui limite la [Andr plasm ] 2- [TeBG] qui lie 75-80% de la T secrétée.

10 TISSUS CIBLES Peau / follicules pilosébacés +++
Musculature (morphotype androide) Tissu adipeux OGE (clitoris/grandes lèvres). Voix SNC (Libido) Cartilages de conjugaison (croissance).

11 Mécanismes étiopathogéniques du Sd d’hyperandrogénie
HIRSUTISME / Sd HAG Hyperproduction Hypersensibilité à des taux normaux - Ovarienne de testostérone - Surrénalienne (Hyper activité enzymatique 5α réductase) Origine Tumorale Fonctionnelle +++

12 ENQUETE ETIOLOGIQUE

13 1- Interrogatoire minutieux :
Début (enfance / péri-post pubertaire / ménopause). Évolution lente / explosive. Déroulement des cycles menstruels. Prise médicamenteuse ++

14 Médicaments à effet androgénique
Anabolisants +++ (sportives haut niveau) OP (Prog D testostérone ). Danazol (trt endométriose). Traitements androgéniques locaux: ▪ trt lichen scléroatrophique :passage systémique. ▪ gels contenant de la testostérone (trt andropause) - Trt anti-épileptique : acide valproique

15 2-Examen physique I Hirsutisme  hypertrichose:
Pilosité somatique: poils < 2mm, fins, clairs, tout le corps. Evaluer intensité hirsutisme par des scores: -Score Ferriman-Galway (1961) 0  4 sur 11territoires cutanés. -FG modifié: 9/11 : exclut territoires les (-) androgéno sensibles (avant bras, jambes)

16 SCORE DE FERRIMAN GALWEY MODIFIE
Hirsutisme > 6*

17 2-Examen physique II 2/ Recherche du syndrome d’hyperandrogénie :
-Acné : sévère, inflammatoire, touchant au (-) 2 territoires. -Séborrhée -épaississement peau. -Syndrome de virilisation: Hypertrophie musculaire → morphotype androïde.  Raucité de la voix.  Hypertrophie clitoridienne.  Alopécie /golfes frontaux. -Sd de déféminisation :  Régression volume mammaire.  Troubles du cycle : spanio  Aménorrhée II  Infertilité.

18 2-Examen physique III 3/ Signes associés à valeur d’orientation étiologique : -Excès pondéral / syndrome plurimétabolique. -Syndrome d’hypercorticisme. -Petite taille, aspect trapu,  hypertrophie clitoridienne

19 PRINCIPALES ETIOLOGIES
I- HYPERPRODUCTION ANDROGENIQUE 1-Origine surrénalienne -tumorale -non tumorale -Maladie de Cushing -HCS : bloc 21OH/11OH/3β 2-Origine ovarienne: -non tumorale : Sd OPK +++ Hyperthécose ++ II-HYPERSENSIBILITE

20 HYPERANDROGENIE D’ORIGINE TUMORALE

21 Corticosurrénalome virilisant (Malin/bénin)
Installation rapide ♀ jeune 30-40ans Sd virilisation majeur +/- sd hypercortisolisme T>2ng/ml /SDHEA ↑ ↑ (100x nle) Echo/TDM : volumineuse masse surrénalienne +/-métastases locorégionales

22 TUMEUR OVARIENNE MALIGNE
Installation rapide Sd virilisation majeur T> 3xnle Δ4A ↑↑ Δ4A / T<1 ++ Imagerie pelvienne + /– Cathétérisme des veines ovariennes: T/ Δ4 Andr gradient ovaire/périph Anapath : arrhénoblastome ++

23 HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE:

24 HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE SURRENALIENNE:
Blocs enzymatiques +++ Maladie de Cushing

25 Blocs enzymatiques Affections génétiques à transmission récessive en relation avec mutations du cytochrome P450 Blocs enzymatiques nombreux : -21 hydroxylase → 90%cas -11 β hydroxylase -3 β hydroxydéshydrogénase Circonstances de découverte et leurs présentations cliniques sont très variées.

26 MC GC PROFIL HORMONAL HCS PAR BLOC EN 21 HYDROXYLASSE
↓ ALDOSTERONE 18OHCORTICOSTERONE DOC CORTICOSTERONE COMPOSE S ↓ ↓ CORTISOL TESTOSTERONE ESTRADIOL CHOLESTÉROL PRÉGNÉNOLONE PROGESTÉRONE 17OH PRÉGNÉNOLONE ↑17α PROG DHEA ∆4ANDROSTÈNEDIONE ↑ANDROGENES MC 21 OH   GC TESTOSTERONE ESTRADIOL Paramètres Dc = 17OHProgestérone↑ T<1.6 ng/ml

27 Présentations cliniques

28 Forme précoce HCS ♀

29 HSC forme classique sexe M:
Phénotype masculin à la naissance +/- Sd perte de sel >8-15j vie Macrogénitosomie naissance? Virilisation précoce 2-10ans Avance staturale et osseuse AC=2ans 9mois / AS =4ans / AO =7ans

30 +/-HTA Puberté précoce hétérosexuelle: Aspect trapu
Petite taille dysharmonieuse Prémature pubarche Virilisation des OGE Hirsutisme Acné/séborrhée +/-HTA

31 Hyperplasie congénitale des surrénales :
Révélation tardive Hirsutisme majeur évolution lente / enfance Morphotype androide Hypertrophie clitoridienne

32 HYPERANDROGENIE D’ORIGINE FONCTIONNELLE OVARIENNE:
SOPK +++++ Hyperthécose Lutéome

33 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
Évolution lente/ début péri/post pubertaire Critères Rotterdam 2003: Dc: 2critères/3 Hyperandrogénie clinique et/ou biologique Oligo-anovulation Ovaires polykystiques +/- marqueurs d’insulinorésistance (excès de poids++) N< T< 1.6ng/ml

34 HYPERSENSIBILITE AUX ANDROGENES

35 Hirsutisme idiopathique
Dc d’élimination Hirsutisme isolé de degré variable : modéré à sévère. Début enfance Cas familiaux similaires (mère / tantes) Bassin méditerranéen ++ Cycles conservés , ovulatoires Mécanisme: Hyperactivité de la 5 α Réductase Dc ↑métabolites urinaires de la DHT (A diols)

36 Orientation diagnostique
Hirsutisme /Sd HAG Récent / explosif Ancien / évolution lente +/- Syndr virilisation +Sd hyperandr isolé Origine Tumorale SOPK Hirsutisme HCS idiopathique

37 Testostérone plasmatique + Δ4Andr + SDHEA* + 17OHP*
Normal OHP Androgènes Androgènes ↑ ↑ > 5ng/ml modérémt ↑ T<1.6ng/ml Imagerie SDHEA ↑ ↑ TeBG ↑ ovarienne TDM atypique SURR Echo Anormal ovarienne typique Cathét veineux Hirs HCS SOPK Tumeur tumeur Causes Idiopat OH ovarienne surrén spécifiques

38 TRAITEMENT Curatif : chirurgical corticothérapie Symptomatique:
-traitement esthétique -traitement médical = anti androgène

39 TRAITEMENT ESTHETIQUE
En attendant l’effet du traitement médical Décoloration Épilation cire, électrique, laser A proscrire: pince à épiler rasage crèmes dépilatoires

40 Principes d’utilisation du traitement médical
Molécules nombreuses à effet anti androgénique Sites d’action différents La plus ancienne , efficace : Acétate de cyprotérone

41 SITES D ACTION DES ANTI ANDROGENES
EFFETS PERIPHERIQUES EFFETS CENTRAUX

42

43 Schéma de prescription de ACP
pour maintenir l’eutrophie des tissus cibles

44 CONCLUSION Sd d’hyperandrogénie: regroupe un ensemble de manifestations de gravité variable dont le plus classique est l’hirsutisme. Lié à de nombreuses étiologies dont l’identification repose sur un examen clinique bien conduit et le dosage de paramètres hormonaux simples (T/ SDHA/ 17OH prog).