prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique

Présentation au sujet: "prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique"— Transcription de la présentation:

1 prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique
ESCARRES ET SUJET AGE prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans

2 définition "nécrose ischémique des tissus mous, provoquée par une pression prolongée contre un plan dur sous-jacent, favorisée par l'immobilisation prolongée et de nombreux autres facteurs de risque"

3 épidémiologie (1) 5 à 10 % en service court séjour
80 % des patients ont plus de 65 ans 2/3 des escarres se développent à l'occasion d'une hospitalisation durant les 10 premiers jours 2/3 situées aux talons ou sacrum Escarre = "révélateur"

4 épidémiologie (2) majorité stades 1 - 2 (# 75 %)
maison de retraite: # 10 % à 6 mois fracture du col fémoral: jusqu'à 2/3 des patients ont une escarre en post op. à domicile ?? En SSR ?? En EHPAD ??

5 pression de fermeture capillaire: # 32 mmHg
mécanismes (1) pression de fermeture capillaire: # 32 mmHg

6 mécanismes (2) Peau âgée: modification du collagène, de l'élastine
 de la résistance au cisaillement dénutrition ++++ fragilité capillaire déshydratation carences (Vit C, Zn,...)

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9 Physiopathologie 70 kg, décubitus dorsal talons: 30 - 50 mm Hg
pression 70 kg, décubitus dorsal talons: mm Hg sacrum: mm Hg assis: ischions = 500 mm Hg zone à risque durée courbe de KOSIAK

10 Physiopathologie en cas de force OBLIQUE (cisaillement), arrêt de la circulation pour des forces 2 à 3 fois plus faibles

11 Facteurs de risque pression troubles neurologiques macération
cisaillement (glissement dans le lit) hypoxie immobilisation troubles neurologiques infection DENUTRITION artériopathie incontinence Berlowitz - USA : 128 facteurs de risque...

12 classification colorielle
Noir : nécrose Jaune: fibrine, détersion Rouge: désépidermisation Rose: épithélialisation

13 classification N.P.U.A.P. stade 1: rougeur persistante
stade 2: désépidermisation, phlyctène stade 3: ulcération, ulcération exsudative stade 4: nécrose noire sèche, ou ulcérée, exsudative

14 érythème

15 désépidermisation

16 croûte noire

17 détersion

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20 Bactériologie (1) UNE ESCARRE ... N'EST PAS... NE PEUT PAS...
NE DOIT PAS ?? ...ETRE STERILE

21 PRISE EN CHARGE régulièrement réévalué
évaluation initiale évaluation de la plaie (aspect, localisation, stade, dimensions, profondeur, exsudats, odeurs) évaluation nutritionnelle évaluation de la douleur dimension psychologique pathologies concomitantes évaluation de l'autonomie ELABORATION D'UN PLAN DE PRISE EN CHARGE régulièrement réévalué

22 escarres et dénutrition
escarre : cause et conséquence de la dénutrition + PA invalide et dénutrie Escarre + + Déficit immunitaire

23 échelle de Norton En fait, aucune échelle n'a une bonne valeur prédictive. L'évaluation du risque doit être utilisée comme le complément du jugement clinique et non comme un outil isolé.

24 traitements PREVENTIF +++++ nutrition, hydratation
décharge (attention au décubitus latéral ) changements de position, attention en "remontant" le patient dans son lit (cisaillement) pas de "massages - pétrissages" (plutôt "effleurage") 128 causes favorisantes...

25 Supports spécifiques

26 matelas mousse modulaire

27 Mousse à mémoire de forme

28 Matelas et coussins alvéolés

29 Support à air dynamique

30 positionnement "plan de positionnement" écrit délai: # 3 - 4 h ?
privilégier le confort

31 décubitus latéral à 30°

32 décubitus latéral à 30°

33 Traitements locaux (1) Le traitement local est nécessaire mais non suffisant à la cicatrisation. La prise en charge doit être globale

34 Traitement local (7) toujours débuter par nettoyage (sérum j, eau du robinet), pas d'eau stérile (ne lave pas) éviter ++ antiseptiques, colorants poursuivre au moins 5 jours avant de changer la prévention continue durant le traitement local (nutrition, position ++++) sonde urinaire non indispensable avec pansements actuels

35 Traitement local Principe: cicatrisation en milieu humide et chaud.
plaies superficielles : pansement occlusif: cicatrisation = 99 % air libre: cicatrisation = 41 % courant d’air chaud et sec: cicatrisation = 18 % Winter – Nature 1961

36 Familles de pansements
Tulles - interfaces Hydrocolloïdes Alginates Hydrofibres Hydrogels Hydrocellulaires Pansements au charbon activé Pansements à l'argent Films "bio pansements" (acide hyaluronique, matrice collagène, etc…)

37 Familles de pansements
Critères de choix: Importance de l'exsudat Stade de la plaie, localisation Odeurs Saignements Plaie "infectée" ? Facilité d'application (douleur ?), "confort".

38 Quel traitement pour quel stade ?
ÉRYTHÈME: ø pression, adapter support films transparents hydrocolloïdes transparents chaud/froid, alcool, pétrissage: NON

39 Quel traitement pour quel stade ?
DÉSÉPIDERMISATION: phlyctène: vider sans découper (si hémorragique: découper le toit) films transparents, hydrocolloïdes (antalgiques) érosion: films, hydrocolloïdes, pansements gras

40 Quel traitement pour quel stade ?
NÉCROSE: enzymes (élase), pansements gras, humide pas d'hydrocolloïdes pour ramollir hydrogels détersion mécanique (centre ð périphérie) ramollir jusqu'à apparition sillon élimination en périphérie

41 Quel traitement pour quel stade ?
ULCÉRATION: détersion: rincer ++, pas d'antiseptiques polysaccharides, alginates, hydrogels, hydrocolloïdes, hydrofibres si exsudat ++ si profond: mèche, pansement "éponge" bourgeonnement: cicatrisation dirigée (chaleur humide) hydrocolloïdes, pansements gras,

42 Evaluation de l'escarre
coût ??? étude 1994, Ile de France, 109 escarres: 15h30 / semaine (para médical) 2300 FF / mois coût indirect # FF / escarre coût humain....

43 escarres et soins palliatifs
# 30% des patients en phase terminale (France 1993) atteinte de zones "rares": occiput, apophyses épineuses, scrotum, oreilles, ... "déplacement" des objectifs de soin: attitudes "classiques probablement discutables (mobilisation ? détersion ?)

44 L'avenir Facteurs de croissance (PDGF BB, surnageant de plaquettes, …)
substituts dermiques IL4 bio-pansements (acide hyaluronique - existe pour ulcères- etc...)

45 Les 10 commandements... 1- LA PREVENTION DE L’ESCARRE TOUJOURS TU PRECHERAS 2- L'EFFLEURAGE LEGER TU APPLIQUERAS 3- L’ESCARRE DES SON DEBUT TU DEPISTERAS 4- LE MALADE AMAIGRI TU RENUTRIRAS 5- LA DESHYDRATATION TU CORRIGERAS 6- LE MALADE SOUVENT TU POSITIONNERAS 7- AUCUN ANTISEPTIQUE TU N’APPLIQUERAS 8- LA DOULEUR DE L’ESCARRE TU SOULAGERAS 9- AUCUN PRELEVEMENT TU N’EFFECTUERAS 10- TOUS LES MALADES A RISQUE TU IDENTIFIERAS