Passage du témoin: Le bilan comparatif des médicaments lors du transfert à l’interne et au congé Olavo Fernandes PharmD, FCSHP ISMP Canada Appel national.

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1 Passage du témoin: Le bilan comparatif des médicaments lors du transfert à l’interne et au congé Olavo Fernandes PharmD, FCSHP ISMP Canada Appel national des Soins de santé plus sécuritaires maintenant! Le 10 septembre, 2009 Version LCD

2 Objectifs À la fin de la séance, les participants seront en mesure de:
 1. Faire ressortir les éléments clés ainsi que les principes généraux d’un processus de transfert à l’interne et de congé interdisciplinaires.  2. Souligner les stratégies pour surmonter certains défis afin de réussir la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) au transfert et au congé. Forum de discussion ouvert:  3. Permettre un forum ouvert aux participants afin de partager les défis actuels, les réussites, les leçons apprises et les controverses associés à la mise en œuvre du BCM au transfert et au congé.

3 Au-delà de l’admission….
Rétroaction des équipes: Beaucoup ont commencé le BCM à l’admission ou sont sur le point d’y aller jusqu’au bout. Mais un grand nombre d’équipes se concentre maintenant sur le BCM au transfert et au congé Beaucoup de demandes afin de présenter de nouveau les principes clés d’un BCM efficace dans le cadre d’un transfert à l’interne ou au congé

4 Taux de divergences non intentionnelles
Admission* 5/10 patients (Cornish P, Arch Int Med 2005;165:424) Transfert* 6/10 patients (Lee J, 2007; soumission du manuscrit) Congé* 4/10 patients (Wong J. Ann Pharmacother 2008;42:1373-9) *~ La plupart des divergences sont cliniquement significatives J Harrison TGH

5 Sources d’information sur les médicaments
Entrevue patient/famille Liste/ fioles de médicaments Base de données sur les médicaments du gvt Dossiers médicaux antérieurs du patient Domicile Sources d’information sur les médicaments BCM Admission MSTP Ordonnances émises à l’admission/ transfert à l’interne Décision de donner le congé BCM au Congé Meilleur plan médicamenteux au congé Ordonnances au congé comparées Feuille sommaire Liste des médicaments donnée au patient Domicile Le meilleur plan médicamenteux au congé est communiqué au patient et au prochain prestateur de soins

6 Résumé du processus du BCM
Sources possibles d’information Entrevue avec le patient/ famille Schéma thérapeutique primaire Liste/ fioles de médicaments Base de données sur les médicaments du gouvernement Comparer Ordonnances émises à l’admission Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) Évaluation Admission Profil de la pharmacie communautaire Dossier du MD de famille Identification, résolution et documentation des divergences Liste des médicaments du patient Dossiers médicaux antérieurs du patient BCM à l’admission fait

7 Résumé du BCM pour le transfert à l’interne et au congé
Meilleur plan médicamenteux au transfert comparer Ordonnances émises au transfert MSTP Évaluation Registre d’administration des médicaments Identification, résolution et documentation des divergences Transfert Nouveaux médicaments au transfert BCM au transfert fait comparer MSTP Évaluation Meilleur plan médicamenteux au congé Ordonnances émises au congé Registre d’administration des médicaments Congé Identification, résolution et documentation des divergences Nouveaux médicaments au congé BCM au congé fait

8 BCM lors d’un transfert à l’interne
Le transfert à l’interne correspond à un interface de soins lié à un changement de statut du patient. Il est nécessaire de ré évaluer les médicaments et de mettre à jour les ordonnances Un transfert à l’interne peut comprendre: Changement de service (qui s’occupe de la prise en charge du patient) Changement du niveau de soins (soins intensifs à une unité d’hospitalisation) Transfert post–op et/ou Transfert interne entre unités The goal of discharge medication reconciliation is to reconcile the medications the patient is taking prior to admission (BPMH) and those initiated in hospital, with the medications they should be taking post-discharge to ensure all changes are intentional and that discrepancies are resolved prior to discharge. This should result in avoidance of therapeutic duplications, omissions, unnecessary medications and confusion. The result of discharge reconciliation should be clear and comprehensive information for the patient and other care providers – the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP). These tools may be electronically produced or paper-based. The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) is the most appropriate and accurate list of medications the patient should be taking after discharge. Using the Best Possible Medication History (BPMH) and the last 24-hour medication administration record (MAR) as references, create the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) by evaluating and accounting for: New medications started in hospital Discontinued medications (from BPMH) Adjusted medications (from BPMH) Unchanged medications that are to be continued (from BPMH) Medications held in hospital Non-formulary/formulary adjustments made in hospital New medications started upon discharge Additional comments as appropriate - e.g. status of herbal medications/ supplements or medications to be taken at the patient’s discretion The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) should be communicated to the: Patient Community prescriber/Family physician Community pharmacy Alternative care facility or service (i.e. long term care institution) Clear patient communication is essential. Each time a patient moves from one healthcare facility to another or to home, providers should review with the patient and/or responsible family member previous medication regimen alongside the list of medication prescribed at discharge and reconcile the differences. This process should take place both prior to leaving the hospital and again promptly after transition to the new setting of care.

9 BCM lors d’un transfert à l’interne
L’objectif du transfert à l’interne est de s’assurer que tous les médicaments soient appropriés en fonction du nouvel état du patient. Le Meilleur plan médicamenteux au transfert (MPMT) correspond à la liste des médicaments la plus précise qu’un patient devrait prendre suite au transfert. TRANSFERT Comparer Le meilleur plan médicamenteux au transfert et Les ordonnances émises au transfert Pour identifier et résoudre les divergences The goal of discharge medication reconciliation is to reconcile the medications the patient is taking prior to admission (BPMH) and those initiated in hospital, with the medications they should be taking post-discharge to ensure all changes are intentional and that discrepancies are resolved prior to discharge. This should result in avoidance of therapeutic duplications, omissions, unnecessary medications and confusion. The result of discharge reconciliation should be clear and comprehensive information for the patient and other care providers – the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP). These tools may be electronically produced or paper-based. The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) is the most appropriate and accurate list of medications the patient should be taking after discharge. Using the Best Possible Medication History (BPMH) and the last 24-hour medication administration record (MAR) as references, create the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) by evaluating and accounting for: New medications started in hospital Discontinued medications (from BPMH) Adjusted medications (from BPMH) Unchanged medications that are to be continued (from BPMH) Medications held in hospital Non-formulary/formulary adjustments made in hospital New medications started upon discharge Additional comments as appropriate - e.g. status of herbal medications/ supplements or medications to be taken at the patient’s discretion The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) should be communicated to the: Patient Community prescriber/Family physician Community pharmacy Alternative care facility or service (i.e. long term care institution) Clear patient communication is essential. Each time a patient moves from one healthcare facility to another or to home, providers should review with the patient and/or responsible family member previous medication regimen alongside the list of medication prescribed at discharge and reconcile the differences. This process should take place both prior to leaving the hospital and again promptly after transition to the new setting of care.

10 Résumé du BCM pour le transfert à l’interne et au congé
Meilleur plan médicamenteux au transfert comparer Ordonnances émises au transfert MSTP Évaluation Registre d’administration des médicaments Identification, résolution et documentation des divergences Transfert Nouveaux médicaments au transfert BCM au transfert fait comparer MSTP Évaluation Meilleur plan médicamenteux au congé Ordonnances émises au congé Registre d’administration des médicaments Congé Identification, résolution et documentation des divergences Nouveaux médicaments au congé BCM au congé fait

11 BCM lors d’un transfert à l’interne
Le BCM lors d’un transfert à l’interne comprend l’évaluation et tient compte: Des médicaments que le patient prenait avant son admission (MSTP) Des médicaments de l’unité de transfert (feuille d’enregistrement des médicaments (FEM)) Des nouvelles ordonnances post-transfert (incluant des nouveaux médicaments, des médicaments cessés ou modifiés au moment du transfert à l’interne). The goal of discharge medication reconciliation is to reconcile the medications the patient is taking prior to admission (BPMH) and those initiated in hospital, with the medications they should be taking post-discharge to ensure all changes are intentional and that discrepancies are resolved prior to discharge. This should result in avoidance of therapeutic duplications, omissions, unnecessary medications and confusion. The result of discharge reconciliation should be clear and comprehensive information for the patient and other care providers – the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP). These tools may be electronically produced or paper-based. The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) is the most appropriate and accurate list of medications the patient should be taking after discharge. Using the Best Possible Medication History (BPMH) and the last 24-hour medication administration record (MAR) as references, create the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) by evaluating and accounting for: New medications started in hospital Discontinued medications (from BPMH) Adjusted medications (from BPMH) Unchanged medications that are to be continued (from BPMH) Medications held in hospital Non-formulary/formulary adjustments made in hospital New medications started upon discharge Additional comments as appropriate - e.g. status of herbal medications/ supplements or medications to be taken at the patient’s discretion The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) should be communicated to the: Patient Community prescriber/Family physician Community pharmacy Alternative care facility or service (i.e. long term care institution) Clear patient communication is essential. Each time a patient moves from one healthcare facility to another or to home, providers should review with the patient and/or responsible family member previous medication regimen alongside the list of medication prescribed at discharge and reconcile the differences. This process should take place both prior to leaving the hospital and again promptly after transition to the new setting of care.

12 Sous-groupe – Sondage national
Quelle est la stratégie optimale pour le transfert à l’interne? Wong C et al. UHN/ ISMP Sous-groupe – Sondage national 23 équipes identifiées et contactées 6 équipes exclues (aucune réponse) 18 équipes interviewées 2 exclues (aucun transfert à l’interne) 16 entrevues incluses

13 Description des équipes dans le cadre du BCM au transfert national Wong C et al. UHN/ ISMP
Démographie Oui Non Hôpital d’enseignement Nb lits Prescription électronique Localisation (hors Ontario)

14 Meilleur schéma thérapeutique possible à l’admission
Éléments clés d’un modèle de pratique interdisciplinaire pour le BCM au transfert (à l’interne) (du sondage national et des entrevues avec les cliniciens) Wong C et al. UHN/ ISMP Meilleur schéma thérapeutique possible à l’admission Assignation claire des responsabilités Attentes claires par rapport aux échéanciers Outils/ processus standardisés Communication exhaustive avec tous les membres de l’équipe Vérification et partage des résultats avec le personnel Formation aux cliniciens standardisée et interdisciplinaire Soutien de la haute direction et des partenaires

15 Portrait national du BCM au transfert Wong C et al. UHN/ ISMP
Sentiment d’appropriation Lié aux ordonnances Accès au dossier patient Signature Intégré au MSTP Outil employé

16 Transfert : Les cliniciens sont majoritairement responsables Wong C et al. UHN/ ISMP
Inf

17 Exemple de processus: ordonnance émise au transfert générée par ordinateur d’un centre hospitalier Utilisé avec la permission de l’hôpital Markham Stouffville

18 Le BCM au congé Nouveaux médicaments qui ont été commencés à l’hôpital
Devrait générer de l’information claire et exhaustive pour le patient et les autres prestataires de soins Le Meilleur plan médicamenteux possible au congé correspond à la liste de médicaments la plus appropriée et la plus précise qu’un patient devrait prendre après son congé. La liste devrait tenir compte de: Nouveaux médicaments qui ont été commencés à l’hôpital Médicaments cessés (du MSTP) Médicaments modifiés (du MSTP) Médicments non modifiés qui devraient être poursuivis (du MSTP) Les médicaments qui sont mis en attente pendant l’hospitalisation Tout ajustement à la liste de médicaments fait à l’hôpital Des nouveaux médicaments qui ont été commencés au congé Des commentaires supplémentaires sont appropriés - p.ex. Les suppléments, les produits naturels ou les médicaments qui sont pris à la discrétion du patient The goal of discharge medication reconciliation is to reconcile the medications the patient is taking prior to admission (BPMH) and those initiated in hospital, with the medications they should be taking post-discharge to ensure all changes are intentional and that discrepancies are resolved prior to discharge. This should result in avoidance of therapeutic duplications, omissions, unnecessary medications and confusion. The result of discharge reconciliation should be clear and comprehensive information for the patient and other care providers – the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP). These tools may be electronically produced or paper-based. The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) is the most appropriate and accurate list of medications the patient should be taking after discharge. Using the Best Possible Medication History (BPMH) and the last 24-hour medication administration record (MAR) as references, create the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) by evaluating and accounting for: New medications started in hospital Discontinued medications (from BPMH) Adjusted medications (from BPMH) Unchanged medications that are to be continued (from BPMH) Medications held in hospital Non-formulary/formulary adjustments made in hospital New medications started upon discharge Additional comments as appropriate - e.g. status of herbal medications/ supplements or medications to be taken at the patient’s discretion The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) should be communicated to the: Patient Community prescriber/Family physician Community pharmacy Alternative care facility or service (i.e. long term care institution) Clear patient communication is essential. Each time a patient moves from one healthcare facility to another or to home, providers should review with the patient and/or responsible family member previous medication regimen alongside the list of medication prescribed at discharge and reconcile the differences. This process should take place both prior to leaving the hospital and again promptly after transition to the new setting of care. 18

19 POUR QUI? : Le BCM au congé Trousse En Avant! Des SSPSM: BCM 2007
Le meilleur plan médicamenteux possible au congé devrait être communiqué au: Patient Médecin traitant Pharmacien communautaire Autres prestataires de soins Autre établissement de soins de santé Communiquer clairement l’état de chaque médicament: Nouveau, Cessé, Modifié ou Inchangé Point de référence préféré des cliniciens: les modifications effectuées depuis l’admission à l’hôpital

20 Synchronisation des outils pour le congé
Système de soins pour les patients Horaire Du patient Lettre EMITT Prescription au départ Lettre au MD traitant Carte format portefeuille pour le patient Manuel Électronique Électronique EMITT =electronic medication information transfer tool J. Wong BScPhm

21 2 3 4 5 6 BCM au congé Synchronisation des extrants Unité de soins
Wong J. Annals of Pharmacotherapy 2008 Médicaments peuvent être modifiés: nouveau, ajusté,cessé Séjour à l’hôpital Unité de soins Décision de donner le congé au patient Pharmacien BPMDP Meilleur plan médicamenteux possible au congé (MPMPC) BCM au congé Infirmière Synchronisation des extrants Prescriptions générées électroniqiuement Lettre d’information sur les médicaments pris par le pt lors d’un transfert Grille d’information sur les médicaments du patient Carte des médicaments du patient en format portefeuile Domicile Feuille sommaire du MD 2 3 4 5 6

22 Un pharmacien de l’hôpital a aidé à préparer cette prescription
Date : 1er mai 2006 Nom du patient : xxx Adresse du patient : 123, xxx Toronto ON, M5B 2R4 No tél./patient : (416) Résumé des allergies aux médicaments : Pénicilline – Urticaire Résumé des changements de médicaments depuis l’admission : Nouvelle médication : Gluconate ferrique 300mg PO TID Oméprazole 40mg PO au petit-déjeuner Ciprofloxacine 500mg PO BID Médication discontinuée : Aspirin 81mg PO au petit-déjeuner Metformine 500mg PO au petit-déjeuner Ajustement de la médication : Furosémide 20mg PO augmentée quotidiennement à 40mg PO à chaque jour Médication inchangée à poursuivre : ASA (enrobée) 325mg PO à chaque jour Énalapril 20mg VO/deux fois par jour Commentaires additionnels : Un pharmacien de l’hôpital a aidé à préparer cette prescription Prescriptions - Congé de l’hôpital # Médicament Dose Voie Fréq. Qté Rép. Code UL 1 furosémide 40mg PO quot. 30 1 2 énalapril 20mg PO BID 30 1 3 ASA enrobée 325mg PO quot. 30 0 Qté = Quantité Rép.= Répétitions Code UL = Code d’utilisation limitée Ex .: Section 8 remplie pour médicament xxx Nom du médecin : No OMCO : No tél. du médecin : Signature du médecin : manuscrite Prière de communiquer avec le médecin de famille pour les répétitions

23 Verticale : Grille d’information sur les médicaments du patient

24 Liste de médicaments au congé conviviale Utilisée avec la permission de l’hôpital Markham Stouffville MÉDECIN: ENDROIT: PATIENT:

25 Le BCM au Dryden Regional Health Centre
Le transfert et le congé WOW quel périple!! Lorie-Anne Blair Directrice de la sécurité des patients et de la formation clinique

26 DRHC

27 Dryden Regional Health Centre
Dryden est située au centre de la partie la plus à l’ouest du nord-ouest de l’Ontario, à environ 360 km de Thunder Bay et à 320 km de Winnipeg 41 lits - 31 en courte durée et 10 en soins chroniques Environ 20,000 visites à l’urgence chaque année. Moyenne de 100 accouchements par année. 33% de tous les patients hospitalisés sont âgés de plus de 65 ans et 15% sont des enfants. Nous avons trois salles d’opération. Et une variété de services en externe.

28 Le BCM La haute direction du DRHC a fait du BCM une priorité organisationnelle en février 2008. Un comité a été formé et comprenait: Directeur général adjoint Directeur d’une unité de soins Médecin Coordonnatrice Pharmacien Infirmière Infirmière praticienne Directeur de la sécurité des patients 2 pharmaciens communautaires

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30

31 Le BCM au transfert et au congé
BCM à l’admission mis en oeuvre en janvier 2008 BCM au transfert et au congé mis en oeuvre en janvier 2009 Le formulaire a été modifié de manière significative suite à la rétroaction du personnel à travers le temps et le désir d’inclure les trois processus sur une même feuille.

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33 Le BCM au transfert– Le processus
Le seul point de transfert à l’interne était de l’unité Est à la salle d’opération et vice versa. Le formulaire papier était placé avec une liste des médicaments de l’hôpital qui devait être révisé par le médecin en post op. Le BCM était complétée par l’infirmière de la salle de réveil et le patient retournait à l’étage .

34 Le BCM au congé – L’autre processus
Au congé, le médecin révise le formulaire BCM et les médicaments qui ont été pris pendant l’hospitalisation ainsi que les médicaments que le patient prenait à domicile dans les ordonnances au congé. L’infirmière en charge du congé révise le MSTP et fait la comparaison aux ordonnances émises au congé et fait la rectification des divergences.

35 Vérification du processus
En janvier 2009, un processus de vérification a été modifié pour tenir compte des trois processus. Nous avons effectué une mise en oeuvre complète du BCM à l’admission et nous jugeons que le taux de divergences n’avait plus de sens- nous avons besoin de se concentrer sur les taux de réalisation. Je peux récupérer tous les BCM des dossiers cliniques et faire l’analyse des données

36 Taux de réalisation du BCM
Mois

37 Taux de réalisation du BCM par profession
Mois

38 Taux de réalisation du BCM à l’admission fait par un médecin
Ne regardez pas! No peaking!! Médecins

39 Des données qui parlent!!
Taux de réalisation du BCM à l’admission fait par un médecin % of Physician completion of Discharge Med. Rec. % réalisé The graph of shame! Le graphique de la honte! Médecin

40 Ahhhhhh!!! Le BCM au transfert...
Taux de réalisation du BCM au transfert % réalisé Juill Août Une seule signature!!

41 Succès Le BCM à l’admission est devenu un processus standard et les médecins effectuent plus de 95% des BCM à l’admission. Meilleure collaboration entre les médecins, les infirmières et les pharmaciens à l’admission. Nous avons observé une diminution de 50% des accidents liés à la médication. Il y a eu d’autres stratégies qui ont été mises en oeuvre durant cette période de temps pour diminuer les accidents liés à la médication- le nombre de cas en diminution ne peut être attribué qu’au BCM, mais une bonne partie peut l’être.

42 #1 Incident report generator
Nb d’incidents/ accidents en fonction de la classification #1 Incident report generator Générateur #1 des rapports incident/ accident Décompte Classification des incidents/ accidents

43 Less than 50% of last years #’s
Nb d’incidents/ accidents en fonction de la classification Décompte Moins de 50% du nb total, l’an dernier Less than 50% of last years #’s

44 Défis Adhésion des médecins et des spécialistes.
Adhésion du personnel. Infirmières oublient où signer. Changements aux formulaires: devrait utiliser de petits cycles PEÉA que de faire des changements avec tout le personnel- même si on n’est pas en grand nombre

45 Plans Rencontres 1:1 avec les infirmières et les médecins pour réviser le processus Aucun autre changement au formulaire Développement d’une méthode de suivi pour le personnel afin d’identifier les échappées belles (pour les divergences non intentionnelles).

46 FORUM DE DISCUSSION

47 Défis et stratégies pour le transfert à l’interne
Un formulaire de transfert généré de façon électronique ne tient pas compte des informations sur le MSTP à l’admission S’assurer qu’un processus est en place pour revoir les médicaments qui sont sur le MSTP qui ont été mis en attente ou cessés par le prescripteur. Dans certains établissements, une mise en attente de l’ordonnance n’est pas acceptée, donc les médicaments sont cessés et peuvent être relégués aux oubliettes Un formulaire de transfert électronique ne saisit pas toutes les ordonnances manuscrites récentes Désigner une personne qui aura la responsabilité de vérifier que les ordonnances les plus récentes ont été transcrites et ajoutées au formulaire de transfert Le prescripteur n’est pas à l’aise de re-prescrire des médicaments qui ne sont pas reliés à son champ d’expertise Désigner une personne responsable qui se chargera de la prescription que ça soit le prescripteur qui reçoit ou transfère le patient ou les deux.

48 Common Challenges and Strategies in Discharge Used with permission by : EHR and Medication Reconciliation US Panel Challenge Strategy Discharge Reconciliation is tedious especially if reconciliation was not done upon admission ED initiated process improves reconciliation rates System generates prescriptions and pre-populates discharge plans and instructions in patient friendly terms Creating Patient friendly discharge instructions Automate discharge instructions from information pulled from electronic health system in patient friendly terms instead of clinical terminology Reconciliation in surgery units must be as streamlined as possible, as surgeons often do not feel qualified to address home medications Some hospitals now allow surgeons to delegate some of this responsibility to the pharmacist. Hospitals can emphasize that discharge instructions are not orders. The goal of discharge medication reconciliation is to reconcile the medications the patient is taking prior to admission (BPMH) and those initiated in hospital, with the medications they should be taking post-discharge to ensure all changes are intentional and that discrepancies are resolved prior to discharge. This should result in avoidance of therapeutic duplications, omissions, unnecessary medications and confusion. The result of discharge reconciliation should be clear and comprehensive information for the patient and other care providers – the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP). These tools may be electronically produced or paper-based. The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) is the most appropriate and accurate list of medications the patient should be taking after discharge. Using the Best Possible Medication History (BPMH) and the last 24-hour medication administration record (MAR) as references, create the Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) by evaluating and accounting for: New medications started in hospital Discontinued medications (from BPMH) Adjusted medications (from BPMH) Unchanged medications that are to be continued (from BPMH) Medications held in hospital Non-formulary/formulary adjustments made in hospital New medications started upon discharge Additional comments as appropriate - e.g. status of herbal medications/ supplements or medications to be taken at the patient’s discretion The Best Possible Medication Discharge Plan (BPMDP) should be communicated to the: Patient Community prescriber/Family physician Community pharmacy Alternative care facility or service (i.e. long term care institution) Clear patient communication is essential. Each time a patient moves from one healthcare facility to another or to home, providers should review with the patient and/or responsible family member previous medication regimen alongside the list of medication prescribed at discharge and reconcile the differences. This process should take place both prior to leaving the hospital and again promptly after transition to the new setting of care.

49 Défis et stratégies pour le congé
Le BCM au congé requiert beaucoup de travail surtout si le BCM n’était pas fait à l’admission Un processus de BCM initié à l’urgence améliore le taux de BCM Le système génère des ordonnances et incorpore l’information dans les meilleurs plans médicamenteux au congé ainsi que les directives dans des termes qui seront facilement compris par le patient. Créer des instructions qui soient facilement compris par le patient Lors de l’extraction de l’information du système clinique informatisé, automatiser les directives pour le congé afin que les termes soient facilement compris par le patient au lieu d’utiliser de la terminologie clinique Le processus de BCM en chirurgie doit être le simplifié possible car les chirurgiens ne se sentent pas à l’aise de prescrire les médicaments du patient pris à domicile Certains hôpitaux permettent aux chirurgiens de déléguer une partie de cette responsabilité au pharmacien. Les hôpitaux peuvent insister que les directives au congé ne correspondent pas à des ordonnances

50 Le BCM dans la communauté
ISMP Canada / O. Fernandes UHN

51 Cadre de travail: Modèle de pratique du BCM en milieu ambulatoire au UHN
Entrevue avec le patient et la famille MSTP du patient lors de la visite Exemples: Inspection des fioles de médicaments Références Pharmacie communautaire Feuille sommaire Identification des divergences qui nécessitent une clarification Plan Inventory – where are all of our clinics and procedure areas? Who are the contacts? Do they have any existing tools? Education Meeting in each area as to which test(s) for compliance are appropriate. E.g. BPMH and maintaining lists, resolving/addressing discrepancies might not be appropriate for all areas. Mise à jour de la liste des médicaments dans le MSTP

52 Des questions ???