L-M JOLY Département d'Anesthésie-Réanimation CHU de Rouen

Présentation au sujet: "L-M JOLY Département d'Anesthésie-Réanimation CHU de Rouen"— Transcription de la présentation:

1 L-M JOLY Département d'Anesthésie-Réanimation CHU de Rouen
  Effets de agents anesthésiques et sédatifs sur l’hémodynamique cérébrale L-M JOLY Département d'Anesthésie-Réanimation CHU de Rouen

2 propofol, benzodiazépines, kétamine
Induction AG, intubation => bolus : thiopental, propofol, étomidate, kétamine, morphiniques, gamma-OH Entretien AG, sédation en réanimation => IVSE : halogénés, morphiniques, propofol, benzodiazépines, kétamine Sédation = Tt

3 Hémodynamique cérébrale :
Pressions : PIC, PPC PPC = PAM-PIC Débit, Oxygénation : DSC, DajO2, CMRO2 DajO2 = 1,34 Hb (SaO2 – SvjO2) + 0,03 (PaO2 – PvjO2) CMRO2 = DSC / DajO2 - Tissu, oxygénation, métabolisme : PtiO2, microdialyse cérébrale Sédation = Tt

4 Agents sédatifs : effet sur la PIC
Parenchyme = 85% SEDATION LCR = 10% Sang = 5% On considère traditionnellement que le cerveau peut être divisé en 3 compartiments contenus dans la boite crânienne osseuse inextensible. Les agents sédatifs n'ont que peu ou pas d'action sur le parenchyme et le LCR qui représentent la plus grande partie du volume cérébral (au moins à cout terme). La totalité des effets observés sur la PIC dans les études est donc en rapport avec l'effet des agents sédatifs sur le calibre des vaisseaux sanguins. Une  de PIC  Vaso et une  de PIC  vaso. Cependant ce n'est pas en général un effet propre vaso ou vaso des différents agents sédatifs sur les vaisseaux cérébraux qui est au premier plan, mais des modifications de la vasomotricité cérébrale liés aux effets de ces agents sédatifs sur la pression de perfusion cérébrale (AUTOREGULATION), sur la consommation d'oxygène cérébrale (COUPLAGE METABOLIQUE), et sur la PaCO2 (REACTIVITE AU CO2). VASOMOTRICITE !!!! COUPLAGE METABOLIQUE PaCO2 Effet propre ? AUTOREGULATION

5 Vaso Vaso PIC Volume cérébral
Courbe de Langfhit Vaso Vaso L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. Volume cérébral La vasomotricité est le seul déterminant qui peut expliquer une variation de PIC rapide !!!!!

6 REACTIVITE AU CO2 DSC PaCO2 (mmHg) 20 80 (ml/min/ 100g)
L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. PaCO2 (mmHg) 20 80

7 ABOLITION de la REACTIVITE AU CO2 DSC PaCO2 (mmHg) 20 80 (ml/min/
L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. PaCO2 (mmHg) 20 80

8 COUPLAGE METABOLIQUE DSC CMRO2 (ml/min/100g) (ml/min/ 100g)
L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. CMRO2 (ml/min/100g)

9 ABOLITION du COUPLAGE METABOLIQUE DSC CMRO2 (ml/min/100g) (ml/min/
L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. CMRO2 (ml/min/100g)

10 AUTOREGULATION PPC (mmHg) DSC 50 150 Vaso maximale Vaso (ml/min/
L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné.

11 ABOLITION de l'AUTOREGULATION DSC 50 150 PPC (mmHg) Vaso maximale
(ml/min/ 100g) L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. 50 150 PPC (mmHg)

12 Glissement à droite des seuils d'AUTOREGULATION
en cas d'HTA chronique DSC (ml/min/ 100g) L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné. 50 150 PPC (mmHg)

13 Influence du système nerveux autonome
qui détermine le tonus vasomoteur de base ! réserve de vaso seulement si vaso préalable Ex: vaso max par hypercapnie => plus de mise en jeu possible d'une autorégulation face à une  de PPC Vaso maximale Vaso PPC (mmHg) DSC (ml/min/ 100g) 50 150 L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné.

14 PPC (PAM-PIC) (mmHg) DSC 50 150 CMRO2 (ml/min/ DSC PaCO2 (mmHg) DSC 20
Vaso maximale Vaso PPC (PAM-PIC) (mmHg) DSC (ml/min/ 100g) 50 150 AUTOREGULATION CMRO2 (ml/min/ 100g) DSC (ml/min/ COUPLAGE METABOLIQUE PaCO2 (mmHg) DSC (ml/min/ 100g) 20 80 REACTIVITE AU CO2 L'autorégulation est la propriété qu'à la circulation cérébrale de maintenir le DSC constant pour une pression de perfusion variant de 50 à 150 mmHg, faisant du cerveau l'organe le mieux protégé de l'organisme. Pour ce faire, une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC) tandis qu'une  de la PPC entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). Une dessous du seuil de 50 mmHg, toute  de la PPC s'accompagne d'une  du DSC qui met en danger l'oxygénation cérébrale. Une  de la PA et donc de la PPC par un agent sédatif va donc entraîner (en cas d'autorégulation préservée) une vaso (et donc une  de la PIC). Le couplage métabolique est une adaptation des apports sanguins cérébraux à la demande du parenchyme. Une baisse de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC), et une augmentation de consommation en O2 entraîne une vaso (et donc une  de la PIC). La réactivité au CO2 correspond à un vaso en cas d'hypercapnie et à une vaso en cas d'hypocapnie. L'hypocapnie modérée est donc utilisée pour réduire la PIC, mais il ne faut pas en abuser car une vaso trop importante est associée à une baisse du DSC et à un risque d'ischémie cérébrale. Chez le patient cérébrolésé, le seuil et la pente d'autorégulation peuvent être décalés, et le risque ischémique peut survenir pour des PPC > 50 mmHg. Le couplage métabolique peut être altéré ainsi que la réactivité au CO2, et ce parfois sur un seul des deux hémisphères. L'intrication variable des ces 3 "réactivités" fait que l'effet des agents sédatifs sur l'hémodynamique cérébrale est peu prévisible chez un patient donné.

15 Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury : a transcranial doppler study. Lee JH et al, J neurosurg 2001 28 TC graves, intubé, ventilés, sédatés + PIC et SvJO2 : But : évaluer le fonctionnement de l'autorégulation, du couplage métabolique et de la vasoréactivité au CO2. Perfusion de phényléphrine pour  PA de mmHg Si autorégulation + :  PA => vaso et  DSC Perfusion de propofol Si couplage métabolique + :  CMRO2 => vaso et  DSC Hyperventilation transitoire Si réactivité au CO2 + :  PCO2 => vaso et  DSC Les vitesses doppler dépendent du DSC et du diamètre : une décélération peut traduire une vaso ET/OU une  du DSC Temps (min)

16 Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury : a transcranial doppler study. Lee JH et al, J neurosurg 2001 Mesure de la vitesse sanguine dans l’ACM par DTC sur les 2 hémisphères entre J1 et J13 : 61 sessions d’étude au total Hémis. G : couplage + Perfusion de propofol Si couplage métabolique + : CMRO2 => vaso =>  DSC dont témoigne la  VitACM Si couplage métabolique - : CMRO2 => vaso => DSC stable ou  par un autre mécanisme dont témoigne l'  VitACM  Hémis. Dt : couplage - Vit MCA (cm/sec) MAIS, les vitesses doppler dépendent du DSC ET du diamètre des Vx : une décélération peut traduire une vaso ET/OU une  du DSC => seule une mesure des 2 paramètres permet une interprétation valide !!!

17 Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury : a transcranial doppler study. Lee JH et al, J neurosurg 2001 28 TC graves, intubés, ventilés, sédatés + PIC et SvJO2 : 61 sessions de mesure de la vitesse sanguine dans l’ACM par DTC entre J1 et J13, avec 3 évaluations : phényléphrine, propofol et hyperventilation Normal Altération 100 1 seul hémisphère Les 2 hémisphères Une PIC > 20 mmHg est le principal facteur associé à un défaut de réactivité Vit MCA (cm/sec)  50 % Un défaut de réactivité est associé à un mauvais pronostic à 6 mois Couplage Métab. Autoregul. Réact. CO2

18 Hypnotique IV Laryngoscopie
PAM  PAM  Vaso (couplage métab. car CMRO2 ) Vaso (effet direct) Vasoadaptation (si autorégulation conservée) Sédation = Tt PPC = PIC-PAM Effets systémiques par le biais du SNA Effets sur les Vx cérébraux

19 Hémodynamique cérébrale et agents sédatifs
PIC PAM PPC DSC CMRO2 DAJO2 Thiopental   Propofol  () Etomidate / Benzodiazép.  ()  () Morphiniques  () Kétamine  Curares Halogénés Ce tableau donne un résumé simplifié des effets des principaux agents sédatifs sur l'hémodynamique et l'oxygénation cérébrale. On peut prendre l'exemple du thiopental qui  la PIC (effet favorable), mais  la PPC (effet défavorable) et réduit la consommation en O2 (effet favorable) et au total ne change pas la balance apport/consommation. C'est le seul agents sédatif pour lequel une recherche formelle du bénéfice a été tentée par des études randomisées ayant pour critère de jugement principal la mortalité et le devenir neurologique. Il n'a pas été mis en évidence de bénéfice à ce titre. Propofol = idem thiopental, sauf que titration, perfusion et soutien artificiel de la PA font que la PAM et la PIC apparaissent stables dans plusieurs études. Peu de travaux sur les benzo qui  la PPC (surtt si bolus), mais préservent l'oxygénation cérébrale en réduisant la consommation. Les morphiniques augmentent en général la PIC et réduisent la PPC, mais leurs effets peuvent êtres très atténués si la PAM est soutenue, ou la titration lente. Ils préservent en général l'oxygénation cérébrale. La kétamine, remise à l'honneur par les travaux entre autres de l'équipe de J. Albanèse à Marseille, a des effets favorables sur l'hémodynamique cérébrale et préserve l'oxygénation cérébrale. Enfin les curares n'ont pas d'effet direct.

20  ()  ()  ou   LES MORPHINIQUES PIC PAM PPC CMRO2 DAJO2

21 30 TC graves Effects of sufentanil on cerebral hemodynamics and ICP
in patients with brain injury. Werner C et al, Anesthesiololy 1995 30 TC graves Définition a posteriori de 2 gp selon DPA : - Gp 1 : PA  (n=18) - Gp 2 : PA  (n=12) exemple PA PIC doppler Sufenta 3 mg/kg IVD Ce papier montre bien que tous les patients ne réagissent pas de la même façon à l'injection d'un morphinique : sufenta 3 microg/kg IVD : certains ne bougent ni leur PA, ni leur PIC (gp 1), d'autres  leur PAM et  leur PIC (gp 2), comme dans cet exemple. Ceci est compatible avec de l'autorégulation. Cependant, la Vit ACM est stable dans le patient présenté en exemple, ce qui ne permet pas toutefois de conclure à l'absence de vaso"modification". Il est possible qu'une vaso par autorégulation en réponse à la  de PA s'accompagne concomitamment d'une  du DSC : la vit ACM n'est donc pas modifiée au total. mécanisme ? Autorégulation probable

22 Sufentanil, fentanyl, and alfentanil in head trauma patients :
A study on cerebral hemodynamics Albanèse J et al, Crit Care Med 1999 6 TC graves Etude "propre témoin", à 24h d'intervalle : bolus + perfusion CMRO2 (EEG)  => La PIC devrait  par couplage m. PPC  (surtout initialement) => vaso cérébrale par autorégulation > couplage m. + effet propre ? Dans cette étude + poussée quand au monitorage de l'oxygénation cérébrale, 3 morphiniques sont administrés (chacun à 24h d'intervalle) chez des TC. On voit que la PA  tandis que la PIC . Là encore on est en présence du phénomène d'autorégulation. On note une  de consommation en O2, mesurée indirectement par l'EEG, qui permet que l'oxygénation cérébrale soit préservée. Cette  de consommation aurait du s'accompagner d'une vaso avec  de la PIC par couplage métabolique. Si ce couplage existe, il a manifestement été masqué par la vaso  liée à l'autorégulation. On ne peut éliminer un effet propre vaso des morphiniques. DAJO2 et index lactate/O2 

23 Effects of sufentanyl or ketamine administered in target-controlled infusion on the cerebral hemodynamics of severely brain-injured patients. Bourgoin A et al, Crit Care Med 2005 30 TC graves SIVOC 120 100 80 PAM (mmHg) T0 = la concen- tration cible est doublée 100 80 60 PPC (mmHg) Time (min) PIC (mmHg) -5 3 1 7 5 9 11 13 15 30 20 10 15 TC sufenta 0,4  0,2  0,7  0,4 ng/mL Dans cette étude en SIVOC, la concentration cible de sufenta est doublée (passant de 2,6 2,2  5,5 3,8 microg/mL), sans effet sur l'hémodynamique cérébrale. Ceci est toujours compatible avec un mécanisme principal d'autorégulation plutôt qu'un effet vaso propre des morphiniques. En effet, l'absence de variation de la pA est associé à une stabilité de la PIC. On constate également l'absence de modification du BIS, et donc de la consommation cérébrale en oxygène, qui ne permet pas non plus la mise en œuvre d'un éventue couplage métabolique. Cette étude montre que la façon de donner importe autant que ce que l'on donne et montre l'intérêt d'une titration (ici réalisée par la SIVOC) plutôt que des bolus. T0 90 60 30 Vit ACM (cm/sec) 15 TC kétam. 2,6  2,2  5,5  3,8 mg/mL 90 60 30 BIS (%) Ts paramètres stables

24 Leone M et al, Anesth Analg 2004
The effects of remifentanil on ketamine endotracheal suctionning-induced increases in intracranial pressure in head-injured patients Leone M et al, Anesth Analg 2004 20 TC graves : Remifentanil 1 mg/kg + 0,25 mg /kg/min 2 mg/kg + 0,5 mg /kg/min 4 mg/kg + 1 mg /kg/min Time (min) PIC (mmHg) Vit ACM (cm/sec) FC (/min) PAM (mmHg) PPC (mmHg) BIS (%) Catéchol. nécessaires pour préserver la PPC dans 60, 75 et 95% des cas selon dose remi. Enfin, un mot sur le remifentanil : 3 doses en bolus suivies d'une perfusion on été testées. Cette étude recherchait si le remifentanil (bolus + perfusion) permet d'antagoniser les effets délétères d'une aspiration bronchique sur l'hémodynamique cérébrale. L'effet est net sur la FC et la PA =>  de PIC et  de PPC qui accrédite un phénomène d'autorégulation. Un couplage métabolique est également possible au vu de l'effondrement du BIS qui traduit une  de CMRO2, mais là encore c'est l'autorégulation qui prédomine. La prudence doit donc s'imposer pour le maniement de ce morphinique chez le TC, d'autant plus que des catécholamines ont été nécessaires dans la majorités des cas pour limiter la chute de PA. Enfin, la protection contre le stimuli nociceptif d'une aspiration bronchique est insuffisante. Aspi. bronchique après 20 min => autorégulation > couplage m.

25  ()  ()  ou   LES MORPHINIQUES PIC PAM PPC CMRO2 DAJO2
Rôle premier de l'AUTOREGULATION et donc des varia- tions de PAM (éviter l'induction en hypovolémie) - Possible couplage métabolique (masqué par l'autorégulation) - Effet vaso propre ? - Oxygénation cérébrale préservée

26 LE PROPOFOL PIC PAM PPC DSC CMRO2 DAJO2 Propofol  ()  

27 Dans ces conditions, la  PIC  = vaso par couplage métabolique
Efficacy of hyperventilation, blood pressure elevation, and metabolic suppression therapy in controlling intracranial pressure after head injury Oertel M et al, J neurosurg 2002 21 TC graves baseline Propofol (43 tests) pour "burst suppression" PIC (mmHg) 20 ± 10 16 ± 11 *** DSC (ml/min/100g) 39,8 ± 14 (XENON) 33,5 ± 13 *** (DSC x D Vit ACM) Vit ACM (cm/sec) 73 ± 38 61 ± 36 *** SvJO2 (%) 72 ± 8 75 ± 8 ** PAM (mmHg) + Phényléphrine 107 ± 12 107 ± 12 (NS) CMRO2 (ml/min/100g) 1,4 ± 0,8 1,2 ± 0,7 ** PaCO2 (mmHg) 33 ± 5,1 32 ± 5,4 * Abordons maintenant un deuxième exemple avec les effets du propofol Le but de cette étude était de comparer les 3 "réactivités cérébrales" (CO2, couplage et autorégulation). Pour tester le couplage, les auteurs utilisent une perfusion de propofol pour abolir l'activité électrique cérébrale. Pour éviter une confusion avec l'autorégulation, la PA est maintenue stable à l'aide de phényléphrine. On constate une  de la PIC, du DSC (et de la Vit ACM) tout à fait compatible avec une vaso par couplage métabolique puisqu'il existe une  de la consommation en O2. La SvjO2 est légèrement  ce qui témoigne de l'absence d'ischémie cérébrale. On ne peut éliminer une part de vaso associée par réactivité au CO2, le propofol induisant une réduction du DC et/ou du métabolisme général avec légère hypocapnie. On notera que les moyennes cachent une variabilité individuelle importance, puisque dans 1/3 des cas, la PIC . Le maintien de PAM (et quasiment de la PPC) empêche la mise en jeu de l'autorégulation. Le quasi maintien de la capnie empêche la mise en jeu de la vasoréactivité au CO2 Dans ces conditions, la  PIC  = vaso par couplage métabolique

28 Dans ces conditions, la  PIC  = vaso au CO2
Efficacy of hyperventilation, blood pressure elevation, and metabolic suppression therapy in controlling intracranial pressure after head injury Oertel M et al, J neurosurg 2002 21 TC graves baseline Hyperventilation (57 tests) PIC (mmHg) 20 ± 10 13 ± 8 *** DSC (ml/min/100g) 39,8 ± 14 (XENON) Vit ACM (cm/sec) 73 ± 38 86 ± 37 *** SvJO2 (%) 72 ± 8 67 ± 8 *** PAM (mmHg) + Phényléphrine 107 ± 12 104 ± 12 (NS) CMRO2 (ml/min/100g) 1,4 ± 0,8 PaCO2 (mmHg) 33 ± 5,1 27 ± 5 * Abordons maintenant un deuxième exemple avec les effets du propofol Le but de cette étude était de comparer les 3 "réactivités cérébrales" (CO2, couplage et autorégulation). Pour tester le couplage, les auteurs utilisent une perfusion de propofol pour abolir l'activité électrique cérébrale. Pour éviter une confusion avec l'autorégulation, la PA est maintenue stable à l'aide de phényléphrine. On constate une  de la PIC, du DSC (et de la Vit ACM) tout à fait compatible avec une vaso par couplage métabolique puisqu'il existe une  de la consommation en O2. La SvjO2 est légèrement  ce qui témoigne de l'absence d'ischémie cérébrale. On ne peut éliminer une part de vaso associée par réactivité au CO2, le propofol induisant une réduction du DC et/ou du métabolisme général avec légère hypocapnie. On notera que les moyennes cachent une variabilité individuelle importance, puisque dans 1/3 des cas, la PIC . Le maintien de PAM (et quasiment de la PPC) empêche la mise en jeu de l'autorégulation. Il n'y a pas de modification induite du métabolisme cérébral Dans ces conditions, la  PIC  = vaso au CO2

29 pour "burst suppression"
Efficacy of hyperventilation, blood pressure elevation, and metabolic suppression therapy in controlling intracranial pressure after head injury Oertel M et al, J neurosurg 2002 21 TC graves baseline Propofol (43 tests) pour "burst suppression" Hyperventilation (57 tests) PIC (mmHg) 20 ± 10 16 ± 11 *** 13 ± 8 *** DSC (ml/min/100g) 39,8 ± 14 (XENON) 33,5 ± 13 *** (DSC x D Vit ACM) Vit ACM (cm/sec) 73 ± 38 61 ± 36 *** 86 ± 37 *** SvJO2 (%) 72 ± 8 75 ± 8 ** 67 ± 8 *** PAM (mmHg) + Phényléphrine 107 ± 12 107 ± 12 (NS) 104 ± 12 (NS) CMRO2 (ml/min/100g) 1,4 ± 0,8 1,2 ± 0,7 ** PaCO2 (mmHg) 33 ± 5,1 32 ± 5,4 * 27 ± 5 * Abordons maintenant un deuxième exemple avec les effets du propofol Le but de cette étude était de comparer les 3 "réactivités cérébrales" (CO2, couplage et autorégulation). Pour tester le couplage, les auteurs utilisent une perfusion de propofol pour abolir l'activité électrique cérébrale. Pour éviter une confusion avec l'autorégulation, la PA est maintenue stable à l'aide de phényléphrine. On constate une  de la PIC, du DSC (et de la Vit ACM) tout à fait compatible avec une vaso par couplage métabolique puisqu'il existe une  de la consommation en O2. La SvjO2 est légèrement  ce qui témoigne de l'absence d'ischémie cérébrale. On ne peut éliminer une part de vaso associée par réactivité au CO2, le propofol induisant une réduction du DC et/ou du métabolisme général avec légère hypocapnie. On notera que les moyennes cachent une variabilité individuelle importance, puisque dans 1/3 des cas, la PIC . Au total, la  de PIC = vaso est liée à la fois à un couplage métabolique + réactivité au CO2

30 Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism
in patients with brain trauma. Pinaud M et al, Anesthesiology 1990 10 TC graves, propofol : 2 mg/kg, puis 150 mg/kg/min baseline 1 Propofol 5 min Propofol 15 min baseline 2 p ANOVA PIC (mmHg) 11,3 ± 2,6 9,2 ± 2,5 9,5 ± 2,4 10,9 ± 2 < 0,001 PAM (mmHg) 93 ± 13 70 ± 7 69 ± 8 82 ± 10 PPC (mmHg) 82 ± 14 61 ± 9 59 ± 7 71 ± 11 IC (l/min) 4,1 ± 0,5 3,7 ± 0,6 3,3 ± 1,8 4 ± 0,5 PaCO2 (mmHg) 33 ± 2 33 ± 1 NS DSC (ml/min/100g) (XENON) 35 ± 6 26 ± 5 35 ± 10 RVC (mmHg/ml/min/100g) 2,4 ± 0,7 2,5 ± 0,6 2,3 ± 0,6 2,1 ± 0,5 DAJO2 (ml O2/dL) 4,6 ± 0,5 4,4 ± 0,7 4,3 ± 0,6 4,6 ± 0,9 On constate une  de la PIC, de la PA et de la PPC. Il s'agit à encore d'un couplage métabolique prédominant avec  du DSC à DAJO2 constante qui implique que la CMRO2 a été , ce qui => une vaso. Ce couplage masque l'autorégulation qui peut exister du fait de la  de PA, mais qui aurait du  la PIC. Comme la PaCO2 est stable, la réactiité au CO2 n'est pas en jeu. Cette coexistence des deux "réactivités" qui jouent dans des sens opposés explique la modestie de la  de PIC alors que la  du DSC est importante et l'absence de modification des résistances vasculaires cérébrales. L'oxygénation cérébrale est préservée, comme le montre la stabilité de la DAJO2. PIC  = vaso => Couplage métabolique > autorégulation

31 Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism
in patients with brain trauma. Pinaud M et al, Anesthesiology 1990 10 TC graves, propofol : 2 mg/kg, puis 150 mg/kg/min Vasoréactivité au CO2 non mise en jeu à capnie Cte IC  => autorégulation ? (= vaso) Mais on constate que la PIC  = vaso => Couplage métab. > autorégulation baseline 1 Propofol 15 min p ANOVA PIC (mmHg) 11,3 ± 2,6 9,5 ± 2,4 < 0,001 PAM (mmHg) 93 ± 13 69 ± 8 PPC (mmHg) 82 ± 14 59 ± 7 IC (l/min) 4,1 ± 0,5 3,3 ± 1,8 PaCO2 (mmHg) 33 ± 2 33 ± 1 NS DSC (ml/min/100g) (XENON) 35 ± 6 26 ± 5 RVC (mmHg/ml/min/100g) 2,4 ± 0,7 2,3 ± 0,6 DAJO2 (ml O2/dL) 4,6 ± 0,5 4,3 ± 0,6 On constate une  de la PIC, de la PA et de la PPC. Il s'agit à encore d'un couplage métabolique prédominant avec  du DSC à DAJO2 constante qui implique que la CMRO2 a été , ce qui => une vaso. Ce couplage masque l'autorégulation qui peut exister du fait de la  de PA, mais qui aurait du  la PIC. Comme la PaCO2 est stable, la réactiité au CO2 n'est pas en jeu. Cette coexistence des deux "réactivités" qui jouent dans des sens opposés explique la modestie de la  de PIC alors que la  du DSC est importante et l'absence de modification des résistances vasculaires cérébrales. L'oxygénation cérébrale est préservée, comme le montre la stabilité de la DAJO2. Par ailleurs DajO2 stable : maintien de l'oxygénation cérébrale

32 15 craniotomies programmées (surtt tumeurs, HTIC ?), propofol AIVOC
Effects of increasing concentrations of propofol on jugular venous bulb oxygen saturation in neurosurgical patients under normothermic and mildly hypothermic conditions. Iwata M et al, anesthesiology 2006 15 craniotomies programmées (surtt tumeurs, HTIC ?), propofol AIVOC AIVOC Propofol 3 mg/ml 5 mg/ml 7 mg/ml p (vs 3 mg/ml) PAM (mmHg) 73 ± 8 72 ± 8 69 ± 8 * < 0,05 SvJO2 < 50% (%) 5 /15 3 /15 NS PaCO2 (mmHg) 38 ± 2 BIS (%) 57 ± 9 43 ± 12 * 22 ± 13 * < 0,03 DAJO2 (mlO2/dL) 80 60 40 20 100 propofol (mg/mL) SvJO2 (%) ExO2 (%) Le propofol même utilisé en perfusion à forte dose ne semble pas mettre en péril l'oxygénation cérébrale. Chez des atients opérés d'une tumeur cérébrales, mais pour lesquels le niveau d'HTIC n'est pas défini dans l'article, les auteurs  la concentration cible de propofol en AIVOC. La PAM est  mais de façon modeste, le CO2 reste stable, et l'activité électrique cérébrale mesurée par le BIS est . Tous les indices d'oxygénation cérébrale (DAJO2, SvJO2 et extraction cérébrale en O2) restent stables. Le nombre de patients présentant des épisodes d'ischémie cérébrale définis par une SvJO2 < 50% n' pas, au contraire, avec la concentration de propofol. Le nombre de désaturations jugulaires est réduit en hypothermie, mais les résultats sont identiques pour ce qui concerne le propofol. => Le propofol n'influence pas l'oxygénation cérébrale Idem en hypoT° à 35°C (15 autres patients), mais le % de SvJO2 basses est moindre (13% vs 30%, p<0,05)

33 LE PROPOFOL  ()   PIC PAM PPC DSC CMRO2 DAJO2 Propofol
- Rôle premier du COUPLAGE METABOLIQUE Possible autorégulation (masquée par le couplage) Possible réactivité à l'hypocapnie engendrée par la baisse du DC et du métabolisme général - Oxygénation cérébrale préservée

34 LES HALOGENES PIC PAM PPC CMRO2 DAJO2 Iso-, des-, sevoflurane  

35 60 tumeurs sus-tentorielles (sans déviation de la ligne médiane)
The effects of isoflurane and desflurane on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral arteriovenous oxygen content difference in normocapnic patients with supratentorial brain tumors Fraga M et al, Anesthesiology 2003 60 tumeurs sus-tentorielles (sans déviation de la ligne médiane) Induction anesthésie par thiopental, fentanyl, curare, puis randomisation : Isoflurane T0 T15 T30 PIC (mmHg) 11 ± 4 11 ± 5 PAM (mmHg) 105 ± 14 84 ± 9 85 ± 10 * PPC (mmHg) 95 ± 15 74 ± 11 * DAJO2 (ml O2/dL) 2,35 ± 0,8 1,82 ± 0,6 * EtCO2 (mmHg) 35 ± 3 34 ± 2 Vasoréactivité au CO2 non mise en jeu à capnie Cte PPC  => autorégulation avec vaso ? * : p<0,05 vs T0 PIC stable => une vaso par couplage métabolique (non démontré directement ici) vient probablement compenser la vaso d' autorégulation

36 Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors : A randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol–fentanyl, isoflurane–fentanyl, or sevoflurane–fentanyl anesthesia. Petersen KD et al, Anesthesiology 2003 117 tumeurs sus-tentorielles (déviation ligne médiane = 5 mm en moyenne) Induction anesthésie par propofol, fentanyl, curare, puis randomisation : Propofol Isoflurane Sevoflurane PAM (mmHg) 86 ± 14 73 ± 10 76 ± 10 EtCO2 (mmHg) 35 ± 3 34 ± 3 36 ± 3 PIC (mmHg) 7,5 ± 5 13 ± 7 13 ± 7 * "TIC" 30 / 11 / 0 16 / 16 / 6 * 21 / 14 / 3 * PPC (mmHg) 78 ± 15 60 ± 12 * 63 ± 8 * SvJO2 (%) 57 ± 10 65 ± 11 * 65 ± 12 * DAJO2 (%) 3,1 ± 0,8 2,5 ± 0,8 * * : p<0,05 vs propofol  "tension cérébrale" estimée par le neurochirurgien (absente/modérée/forte) Juste un mot sur les halogénés qui pourraient prendre une place dans la sédation du patient de réanimation des systèmes de délivrance simplifiés. Des patients opérés d'une tumeur cérébrale, mais sans HTIC comme en témoigne les niveaux de PIC, ont été randomisés en 3 gp : propofol et halogénés. La PIC et la tension cérébrale estimée par le chirurgien (en 3 classes) sont +  avec les halogénés, alors que la PA et la PPC sont + . Un certain degré d'autorégulation peut donc expliquer cette  de PIC. Pour le propofol, comme on l'a vu précédemment, l'autorégulation est masqué par un effet + important du couplage métabolique et la PIC reste donc basse. Les halogénés  la consommation en O2, mais il est possible que le couplage soit altéré. Les effets sur l'oxygénation cérébrale sont contrastés avec : des SvjO2 +  sous halogénés que sous propofol, et des DAJO2 plus  qui laisseraient penser à un risque ischémique moindre. Quoiqu'il en soit, la prudence s'impose si l'on veut utiliser les halogénés en cas d'HTIC. => Les paramètres d'hémodynamique cérébrale sont plus favorables avec le propofol qu'avec les halogénés; c'est l'inverse pour l'oygénation cérébrale

37 LES HALOGENES   PIC PAM PPC CMRO2 DAJO2 Iso-, des-, sevoflurane
Rôle premier d'un EFFET VASO DIRECT dose dépendant desflurane > isoflurane > sevoflurane Autorégulation préservée jusqu'à 1,5 MAC pour sevoflurane, abolie pour desflurane - Couplage métabolique Réactivité à l'hypocapnie préservée jusqu'à 1,5 MAC* - Oxygénation cérébrale préservée, voire "perfusion de luxe"

38 Hémodynamique cérébrale et agents sédatifs
PIC PAM PPC DSC CMRO2 DAJO2 Thiopental   Propofol  () Etomidate / Benzodiazép.  ()  () Morphiniques  () Kétamine  Curares Halogénés Ce tableau donne un résumé simplifié des effets des principaux agents sédatifs sur l'hémodynamique et l'oxygénation cérébrale. On peut prendre l'exemple du thiopental qui  la PIC (effet favorable), mais  la PPC (effet défavorable) et réduit la consommation en O2 (effet favorable) et au total ne change pas la balance apport/consommation. C'est le seul agents sédatif pour lequel une recherche formelle du bénéfice a été tentée par des études randomisées ayant pour critère de jugement principal la mortalité et le devenir neurologique. Il n'a pas été mis en évidence de bénéfice à ce titre. Propofol = idem thiopental, sauf que titration, perfusion et soutien artificiel de la PA font que la PAM et la PIC apparaissent stables dans plusieurs études. Peu de travaux sur les benzo qui  la PPC (surtt si bolus), mais préservent l'oxygénation cérébrale en réduisant la consommation. Les morphiniques augmentent en général la PIC et réduisent la PPC, mais leurs effets peuvent êtres très atténués si la PAM est soutenue, ou la titration lente. Ils préservent en général l'oxygénation cérébrale. La kétamine, remise à l'honneur par les travaux entre autres de l'équipe de J. Albanèse à Marseille, a des effets favorables sur l'hémodynamique cérébrale et préserve l'oxygénation cérébrale. Enfin les curares n'ont pas d'effet direct.

39 Hémodynamique cérébrale et agents sédatifs
On connaît donc l'effet "moyen" des principaux agents anesthésiques sur l'hémodynamique cérébrale L'effet individuel est cependant toujours très difficile à prévoir car il dépend du degré d'HTIC préalable, de la vitesse d'injection du produit, et des niveaux d'autorégulation, de couplage métabolique et de réactivité au CO2 du patient. Ce tableau donne un résumé simplifié des effets des principaux agents sédatifs sur l'hémodynamique et l'oxygénation cérébrale. On peut prendre l'exemple du thiopental qui  la PIC (effet favorable), mais  la PPC (effet défavorable) et réduit la consommation en O2 (effet favorable) et au total ne change pas la balance apport/consommation. C'est le seul agents sédatif pour lequel une recherche formelle du bénéfice a été tentée par des études randomisées ayant pour critère de jugement principal la mortalité et le devenir neurologique. Il n'a pas été mis en évidence de bénéfice à ce titre. Propofol = idem thiopental, sauf que titration, perfusion et soutien artificiel de la PA font que la PAM et la PIC apparaissent stables dans plusieurs études. Peu de travaux sur les benzo qui  la PPC (surtt si bolus), mais préservent l'oxygénation cérébrale en réduisant la consommation. Les morphiniques augmentent en général la PIC et réduisent la PPC, mais leurs effets peuvent êtres très atténués si la PAM est soutenue, ou la titration lente. Ils préservent en général l'oxygénation cérébrale. La kétamine, remise à l'honneur par les travaux entre autres de l'équipe de J. Albanèse à Marseille, a des effets favorables sur l'hémodynamique cérébrale et préserve l'oxygénation cérébrale. Enfin les curares n'ont pas d'effet direct.

40 Z Z Z Z Z Z

41 Coplin W, Pierson DJ, Cooley KD et al.
Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation N Engl J Med 2000;342:1471-7 Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, et al. Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients Crit Care Med 1998;26:676-84 Après avoir vu les agents sédatifs, quelques mots sur la conduite de la sédation. Un certains nombre de stratégies ont été proposées ces dernières années pour réduire la durées de sédation devenues inutiles. L'interruption journalière des sédatifs n'est sans doute pas souhaitable en cas d'HTIC. L'utilisation d'algorithme de sédation, éventuellement gérés par le personnel paramédical pourrait être intéressante, mais à condition que ces scores soient validés chez le TC, ce qui n'a pas été le cas; et à condition d'indiquer des scores cibles "très sédatés" durant la période d'HTIC. Dans tous les cas, la désédation du TC juste après la période d'HTIC est une manœuvre qui doit être suivie avec prudence. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, et al. Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury Crit Care Med 2005;33:120-7 Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation Crit Care Med 1999;27:

42 RASS SAS GCS 0,74 0,67 0,82 0,70 0,68 0,81 0,73 0,65 BIS XP sédatés
Bispectral Index monitoring correlates with sedation scales in brain-injured patients. Deogaonkar A et al. Crit Care Med. 2004 N=15 patients RASS SAS GCS sédatés 0,74 0,67 Non sédatés 0,82 0,70 0,68 total 0,81 0,73 0,65 RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale SAS : Sedation Agitation Scale R2 : coeff. de corrélation de Spearman Certains auteurs ont pu penser utiliser le BIS en réanimation polyvalente pour adapter la sédation avec des algorithmes que l'on peut même rêver d'automatiser. Dans cet article, le concept a été appliqué chez les TC, qui avaient été jusque là exclu des études précédentes pour tenter de monitorer leur état d'éveil. Les patients étaient sédatés ou non. Ont voit ici que les coefficients de corrélation du BIS-XP avec deux scores de sédation (validés hors TC) et avec le Glasgow sont tout à fait corrects, et bien meilleur qu'avec l'ancienne version. Il n'en reste pas moins que la variabilité individuelle reste importante, un même SAS pouvant correspondre à des niveaux très variables de BIS, et un même BIS à des niveaux très variables de SAS. BIS XP B I S SAS

43 La sédation d'un patient cérébrolésé doit être conduite
selon des principes, et en fonction d'objectifs thérapeutiques à réévaluer en fonction de l'évolution du patient Le propofol, le fentanyl ou le sufentanil, le midazolam ou la kétamine sont tous utilisables en pratique clinique Leurs effets sur l'hémodynamique et l'oxygénation cérébrale sont en général favorable, mais dépendent : - de la préservation ou non de l'autorégulation, du couplage métabo- lique, et de la réactivité au CO2 - du niveau d'hypertension intracrânienne (compliance cérébrale) - du contrôle de l'hémodynamique générale et des ACSOS En conclusion …

44 hypoTA : cercle vicieux de vasodilatation
Hématome Hydrocéphalie Oedème  CMRO2  PCO2  PPC  PIC vaso  VSC Rosner MJ et al, Crit Care Med 1996

45 hyperTA : cercle vertueux de vasoconstriction
Evacuation d'hématome Evacuation LCR Réduction de l'oedème Si autorégulation préservée  CMRO2  PCO2  PPC  PIC vaso  VSC Rosner MJ et al, Crit Care Med 1996

46 => Rôle de l'autorégulation
The effects of bolus administration of opioids on CSF pressure in patients with supratentorial lesions. Jamali S et al, Anesth Analg 1996 PIC 33 tumeur sus-tentorielles  sufenta 0,8 mg/kg (n=12) fenta 4,5 mg/kg (n=11) placebo (n=10) Phényléphrine si  PAM > 15% PAM PPC A contrario, cette étude a testé l'injection de fentanyl ou de sufentanil chez des patients présentant une tumeur sus-tentorielle. Elle montre que quand on prévient la  de PA par l'injection de phényléphrine systématique (même si la PA  initialement légèrement ds le gp sufenta), la PIC reste stable. => Rôle de l'autorégulation

47 Can bispectral index monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury ? Fabregas N et al. Anesthesiology 2004 GOS 1-3 (n=19) GOS 4-5 (n=6) BIS min 40 (11–96) 36 (2–41) BIS moyen  62.5 (35–97) 42.5 (13–48.5) BIS max  90 (40–98) 47.5 (24–56) BIS Range  35 (2–72) 12.5 (3–22) BSR 0 (0–21) 2 (0–98) EMG  3 (1–10) 0.5 (0–1) IQ  9 (4–10) 10 (9–10) SEF 95% max 7.2 (2.8–15.3) 10.8 (6.5–11.3) SEF 95% min 13.2 (5–28.5) 12 (8.5–20) APACHE II 18 (8–26) 19.5 (11–29) GCS admission 4 (3–13) 4 (3–8) GCS J BIS  8 (3–10) 3 (3–8) Days of sedation 4 (1–17) 4.5 (0–9) Days without sedation 2 (1–14) 3 (1–7) TISS 46 (26–72) 45.5 (41–54) 25 TC graves (sans sédation depuis 24h) BIS mesuré durant 20 minutes Prédiction pronostic neuro à 6 mois ? Probabilité de récupération (GOS 1-3)

48 Cerebral hemodynamic effects of morphine and fentanyl in patients
with severe head injury. De Nadal M et al, Anesthesiology 2000 Time (min) (mmHg) P 30 TC graves : à J1 et J2 morphine 0,2 mg/kg ou fentanyl 2 mg/kg IVD morphine fentanyl DSC = 1/DAJO2  Vit ACM  (en fait  Avec fenta mais NS) Réactivitée au CO2 préservée, mais PaCO2 = Cte Dans cette étude où des TC reçoivent un bolus de morphine ou de fentanyl, on observe une  de la PA et une  de la PIC; la PPC est donc . Réactivitée au CO2 préservée, mais PaCO2 = Cte. L'autorégulation évaluée par test à la phényléphrine est altéré chez 18 de 30 patients: cependant, la PIC  de la même façon que ds le gp avec autorégulation préservée (comme on le voit pour le fentanyl). Un effet vaso propre est donc probable : ceci est compatible avec la  Vit ACM observée à DSC constant. Time (min) PIC (mmHg) fentanyl (n = 18) (n = 12) Autorégulation évaluée par test à la phényléphrine : D PIC / D DSC avec DSC = 1/DAJO2) : pas d'effet => effet propre ?

49 Relation between brain concentrations, electroencephalogram, middle
cerebral artery blood flow velocity, and cerebral oxygen extraction during induction of anesthesia. Ludbrook GL et al, Anesthesiology 2002 7 patients, chirurgie orthopédique programmée Propofol "pur" 110 mg/min durant 5 min puis 10 mg/min durant 20 min Time (min) Burst suppres-sion ratio BIS Bien qu'il ne s'agissent plus de TC, mais de patients "cérébralement sains" bénéficiant d'une chir ortho programmée, on voit ici une autre démonstration de l'importance du couplage métabolique pour expliquer les effets du propofol sur l'hémodynamique cérébrale. Si l'on se place au maximum de l'effet du propofol (5-10 min après le début de la perfusion: La consommation d'oxygène est réduite, comme en témoigne indirectement la  de l'activité EEG mesurée par BIS et le "burst suppression ratio". La Vit ACM s'effondre, ce qui en mécanique des fluides traduit soit une du  DSC, soit une vaso (soit une  DSC > vaso, soit une vaso >  du DSC). L'élargissement de DAJO2 est compatible avec une  du DSC, mas traduit bien plus probablement une  de consommation en O2. La PA est , ce qui devrait entrainer une vaso par autorégulation, et il existe une légère hypocapnie qui devrait entraîner une vaso par réactivité au CO2. La conjonction complexe de ces effets est un couplage métabolique avec  DSC et vaso, mais sans altération de l'oxygénation cérébrale. min

50 Gamma-OH Réduit la PIC et la CMRO2 Bonne stabilité hémodynamique
ES : bradycardie, myoclonies Apport sodé +++, alcalose métabolique et hypoK de transfert 20-80 mg/h

51 Evolution de la PIC et de la PAM après bolus et perfusion de rémifentanil
Albanèse J et al,Int Care Med,2003,29; S198:763 6 1µg/kg puis 0,25µg/kg/min p<0.05 4 Dose 1: 1µg/kg 0,25µg/kg/min Dose 2: 2µg/kg 0,5µg/kg/min Dose 3: 4µg/kg 1µg/kg/min 2 Delta PIC (mmHg) -2 Temps (min) p<0.05 -4 -8 Delta PAM (mmHg) Delta MAP (mmHg) -12 -16 -20

52 Lors d'une occlusion artérielle, on observe la séquence suivante : 1- mise en jeu de l'autorégulation, le DSC diminue peu au prix d'une augmentation du VSC (vasodilatation locale) 2- lorsque le seuil limite inférieur est atteint la région est en condition d'oligémie, le DSC diminue, la CMRO2 reste stable au prix d'une augmentation de l'EO2 3- lorsque l'EO2 est à 100%, la CMRO2 diminue et la région est en condition d'ischémie 4- l'EO2 et la CMRO2 diminuent jusqu'à annulation en région infarcie Sédation = Tt