XXème Colloque de Virologie de Versailles

XXème Colloque de Virologie de Versailles
N T R H O S P I A L U V D ' G XXème Colloque de Virologie de Versailles 25 Novembre 2008 Clinique et cas groupés Dr A. DUCANCELLE UF de virologie, CHU d’Angers

Historique 1998 2003 2004 Japon Espagne 1999 Italie 2000 Argentine
C E N T R H O S P I A L U V D ' G Historique 1998 2003 2004 Japon 1 cas = génotype IV (Kuno et al., Hepatol Res. 2003) 1 cas = génotype III (Kumagai et al., Intern Med. 2004) Espagne 7 cas =génotype 3 (Buti et al., J Hepatol. 2004) 1999 Italie Variant It1 (Zanetti et al, JMedVirol 1999) 2000 Argentine (Schlauder et al, JID 2000) 2006 Allemagne (Preiss et al, Infection 2006) 2001 2005 2007 France (Colson et al, JCV 2007) France (Buisson et al, Acad Natl Med 2006) France (Mansuy et al, JCM 2004) Dans les années 90 , la plupart des cas d’hépatite E en France étaient des cas importés après un retour de voyage en zone d’endémie.Depuis la description des deux premiers cas d’hépatite E autochtone aux USA en 1997, la plupart des pays d’amérique du nord, d’europe, d’asie et d’australie ont rapporté des cas d’hépatites E autochtones. EN 1999 un nouveau variant It1 est décrit chez un patient qui a été contaminé par contact avec les mains d’un sujet malade. Ce variant était divergent de plus de 20% par rapport aux isolats humains déjà décrits USA (Schlauder et al., J Gen Virol. 1998) : 2 cas d’hépatite E aiguë décrits chez des adultes résidant aux Etats-Unis et n’ayant pas fait de voyage récent en zone d’endémie 2 souches (US-1 et US-2) génétiquement très proches d’une souche porcine isolée en 1997 aux Etats-Unis et définissant le génotype III Au Japon : Cas autochtones : 1 cas = génotype IV (Kuno et al., Hepatol Res. 2003), 1 cas = génotype III (Kumagai et al., Intern Med. 2004), 1 patient avec 2 souches distinctes isolées = génotype III et génotype IV(Takahashi et al., J Gen Virol. 2002) En Espagne (Buti et al., J Hepatol. 2004) 11 cas d’hépatite E aiguë (entre janvier et juin 2003) dont 7 décrits chez des patients n’ayant pas fait de voyage récent en zone d’endémie  2 souches séquencées : génotype 3 Australie (Worm et al, J Gen Virol 2000) USA Angleterre (Wang Y J Med Virol 2001) 2 souches (US-1 et US-2) génétiquement très proches (génotype III) (Schlauder et al., J Gen Virol. 1998) Mushahwar IK, J Med Virol, 80: (2008)

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Introduction Hépatite E = maladie émergente en France mais aussi en Espagne, en Angleterre, en Hollande, aux USA En France, depuis la création du CNR des hépatites entérotransmissibles en 2002, le nombre de cas d’hépatites E autochtones ne cesse d’ augmenter : 9 cas en 2002 et 97 en 2007 HE est une ………… Nicand E et al, Hépatite E : maladie émergente ? Pathologie Biologie (2008)

Enquête Nationale Française sur l’hépatite E
C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Etude rétrospective nationale (96 centres affiliés à ANGH) entre janvier 2004 et janvier 2007 Cartographie des cas d’hépatite E aiguë Confirmer ou non la prépondérance des cas autochtones Préciser l’origine potentielle de la contamination Une enquête nationale française vient d’être publiée sur les cas d’hépatite E autochtone déclarés entre 0104 et 0107. 96 hôpitaux affiliés à l’Association nationale des hôpitaux généraux ont participé à cette étude : 94 centres hospitaliers de France métropolitaine (53% nord et 47% dans le sud) et 2 centres outre-mer (réunion et guyane française) Le but de cet observatoire national était de -de réaliser une cart…….dans les 96 hôpitaux affiliés à l’Association nationale des hôpitaux généraux (94 centres en France métropolitaine (53% nord et 47% dans le sud) et 2 centres outre-mer ) - et de confirmer ou non la prépondérance des cas autochtones - De préciser l’origine potentielle de la contamination .et d’identifier les facteurs de risque de contamination et de transmission du virus L’hépatite aiguë E était définie par : ………… Technique ELISA VHE : genlabs et HEV RNA : RT PCR dans le gène ORF2 (CNR val de grâce) C Renou et al, Aliment Pharmacol Ther 27, (2008)

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Gradient nord/sud des cas d’hépatite E aiguë : sur 53 cas : 44 dans le sud (régions PACA et midi Pyrénées) 8 cas dans le nord 47 cas sur 53 : hépatite autochtone (90%) Cette étude montre l’existence d’un gradient Nord Sud des cas d’HEV aigue puisque sur les 53 cas rapportés, 44 cas provenait du Sud de la France avec deux régions principalement touchées PACA et midi pyrénées Dans 90% des cas , l’origine de l’HEV est autochtone puisque sur 53 patients : - 47 pas de voyage en zone d’endémie dans les 6 mois avant l’hépatite et pas de contact avec des personnes de retour de voyage (pour les 6 autres, on retrouve un voyage (pakistan, maroc, algérie). Cette étude confirme les résultats précédents de l’observatoire national à savoir un gradient nord-sud des cas d’HEV aigue avec… et une augmentation de l’incidence des nouveaux cas.(10 cas en 2004, 14 cas en 2005, 24 cas en 2006 et 5 cas en 2007) 10 12 9 C Renou et al, Aliment Pharmacol Ther 27, (2008) Gradient décroissant des cas d’hépatite E aiguë Sud-Nord : taux de réponse positive (au moins un cas) 4/43 (10%) dans le Nord et 14/30 (47%) dans le sud

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Données épidémiologiques : Moyenne d’âge = 56 ans  15, origine caucasienne, zone rurale Circonstances de découverte de l’hépatite aiguë E Non spécifiques dans 26 cas (49 %): S. pseudogrippal (9 cas) , vomissements+diarrhées (9 cas), arthralgies+myalgies (4 cas), asthénie isolée (3 cas), rash cutané (1 cas) Ictère  fièvre dans 25 cas ( 47% cas) Asymptomatique (2 cas) Les données épidémiologiques montrent que la moy d’âge des patients atteints d’HEV était de 56 ans, l’origine des patients était dans la majorité caucasienne, aucun des patients ne présentaient de pathologies hépatiques sous-jacentes. La symptomatologie clinique de l’hépatite aiguë était non spécifique dans 49% des cas ….. Un ictère était présent dans 47% cas associé ou non à de la fièvre 2 cas étaient asymptomatique (la dg d’HEV a été porté lors de la découverte d’une cytolyse hépatique lors d’un bilan systématique réalisé avant une cure de chimiothérapie et avant une exploration cardiaque) 37 vivant en campagne C Renou et al, Aliment Pharmacol Ther 27, (2008)

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Deux patients décédés suite à une hépatite fulminante 1 cas : homme de 76 ans, décès 34 jours après le diagnostic Consommation d’alcool >60gr/j PBH : signes histologiques d’hépatite fulminante et d’hépatite cholestatique, de cholangite, de fibrose 1 cas : homme de 59 ans, décès 52 jours après le diagnostic PBH : signes histologiques d’hépatite fulminante sur un foie d’hépatite chronique Dans cette étude, 2 patients sont décédés à la suite d’une hépatite fulminante le 1er cas était un homme âgé de 76 ans, le CD est survenu 34 j après le dg de l’HEV aiguë . Le 2ème cas était un homme âgé de 59 ans, le CD est survenu 52 j après le dg de l’HEV aiguë et après 2 transplantations hépatiques successives. Pour 1 cas, on retrouve une consommation d’OH importante > 60gr/jour Dans les deux, la PBH a mis en évidence des lésions d’hépatite fumminante sur des lésions de fibrose évocatrice d’une pathologie hépatique sous-jacente. La PBH réalisée ne post-mortem montrait des lésions d’HC, de C et de fibrose. On ne retrouve pas de facteurs de risque relatifs à la contamination par le VHE. La PBH réalisée du vivant du patient (foie chronique = underlying chronic liver disease)…. Dans le RF de contamination pour le VHE, on retrouve la consommation d’eau de source au cours d’une randonnée à bicyclette 35 j avant le début des signes clinques et la consommation de viande de sanglier sauvage (crue ou cuite ? Pas spcifiée dans l’article). C Renou et al, Aliment Pharmacol Ther 27, (2008)

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Diagnostic biologique de l’hépatite E ALAT > 10N 100% des cas 14 cas ARN VHE + sérum et/ou selles IgG anti-VHE positif dans 10/14cas IgM anti-VHE positif dans 6/6cas Génotypage 3f pour tous les patients 39 cas ARN VHE - sérum et/ou selles Présence d’ IgG anti-VHE et/ou IgM anti-VHE positif Concernant le dg biologique de l’HEV aiguë dans 100% des cas : une cytolyse hépatique (ALAT > 10N) a té retrouvée dans 14 cas, l’HEV a été diagnostiquée par des données sérovirologiques l’ARN VHE était détecté dans le sérum et ou les selles Les IgG anti-VHE ont été détectés dans 10 cas sur 14 et les IgM dans 6 cas sur les 6 patients testés l’amplification du génome viral du VHE a permis de réaliser un génotypage virale : tous les patients étaient infectés par un génotype 3f Dans 39 cas , l’HEV a été diagnostiquée par des données sérologiques uniquement : une augmentation du titre des IgG sur deux prélèvements consécutifs plus ou moins associés à la présence des IgM. L’ARN VHE n’était pas détecté ni dans les selles ni dans le sérum. 3 cas : TP < 50% ( 2 patients avec hépatite fulminante) Sérologies IgG et IgM Genelabs Diagnostics, germany: MP diagnostics, Ag VHE recombinant

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Facteurs de risque de contamination par le VHE : 26 cas (49%) : aucun facteur de risque identifié 12 cas (23%) Consommation de fruits de mer (Sud de la France) 11 cas (21%) Consommation directe ou indirecte d’eau (forage personnel ou rivière) 4 cas (7%) Consommation d’eau et fruits de mer Sur le 47 cas d’HE autochtone : 1 cas (guinée petite fille de 9 ans sans FR) et 47 autres : Parmi les FR de contamination du VHE dans 15 cas : on note la … dans 15 : on retrouve Une contamination à partir d ’un réservoir animal a été identifié dans 1 cas avec l’acquisition d’un porc domestique 2 mois avant le début des signes cliniques Concernant le patient décédé :on retrouve 2 FR de contamination (l’eau de source et la viande de sanglier) - pour l’eau de source, l’ARN VHE a été retrouvé dans 1 prélèvement sur 35 réalisés en différents points de la rivière - pour la viande de S : la femme du patient a consommé également de la viande de S et n’a pas bu d’eau de source ; sa sérologie VHE était positive et l’ARN VHE était négatif chez elle et dans la viande de S congelée. 1 cas : Acquisition d’un porc domestique C Renou et al, Aliment Pharmacol Ther 27, (2008)

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Enquête Nationale Française sur l’hépatite E Messages Hépatite E sous estimée : dans la majorité des cas , forme clinique pauci- voire asymptomatique Recherche des facteurs de risque de contamination par le VHE infructueuse Intérêt des outils sérologique et virologique dans le diagnostic de l’hépatite E Taux de mortalité : 4,2 % (similaire à celui des zones endémiques) consommation d’alcool et hépatopathies chroniques facteur de mauvais pronostic Les messages à retenir de cette étude : le dg clinique de l’HE n’est pas toujours facile car l’HEV peut se présenter sous une forme paucisymptomatique, aspécifique voire asymptomatique dans plus de 90%. L’ictère n’est pas toujours le mode de révélation le plus fréquent. La recherche des FR de contamination par le VHE est souvent infructueuse comme dans cette étude où 40% des sujets contaminés n’avait pas de FR Intérêt de combiner les outils sérologiques et virologiques pour confirmer le dg de l’HE : ARN du VHE était positif dans le sérum et ouselles dans 50% des sujets testés, la sérologie dans 90% La consommation d’alcool et les pathologies hépatiques sous-jacentes sont des facteurs de risque d’hépatite grave ce qui peut expliquer le taux de mortalité élévé dans cette étude à 4% ce qui est similaire à celui retrouvé dans les zones d’endémie.( Habituellement le taux de DC est compris entre 1 et5%. ) : -d’une part l’infection par un génotype 3 plus virulent que les autres génotypes – d’autre part la consommation d’OH chez 11 des 53 patients et des pathologies hépatiques sous jacentes, qui constituent des facteurs de risque d’hépatite grave (démontré par l’équipe du Dr Izopet en 2007 : 7 cas d’HE fuminantes entre 1997 et 2005, comparaison avec les 33 HE forme moédérée : patients plus âgés 65 ans, OH> 60gr /j; génotype 3, cytolyse plus importante, TP plus bas.) Le Dg biologique de l’HEV a été portée par une sérologie VHE positive dans 92% (39+10 : 49 cas sur 53) et par l’ARN viral dans 50% des (14 sur 30 testés); ce qui montre la complexité du dg biologique de l’HEV et l’intérêt de coupler des méthodes de dg différentes. La différence entre les deux groupes de patients a été étudiée : les patients virémiques seraient plus âgés ( 65 ans vs 53 ans) et auraient un TP plus abaissé (71% vs 83%) que les patients non virémiques. est-ce une PCR VHE serait prédictive d’un risque de forme grave ? Parmi les FR de contamination par le VHE, on retrouve ….Ces FR sont retrouvés dans 32 cas sur 53. dans 40% des cas, aucun FR n’a été retrouvé Comme nous venons de la voir la consommation OH et les pathologies hépatiques chroniques constituent des FR d’hépatite grave, mais le VHE peut aussi causer une HE fulminante Même si à l’inverse des pays endémiques, la contamination par l’eau dans les pays industrialisés n’est pas clairement établie ( ARN VHE a été détecté dans les eaux d’égouts dans différents pays européens) Virus VHE = cause d’hépatite fulminante dans les pays industrialisés

Hépatite E et Cas groupés
N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas groupés Hépatite E autochtone en France après consommation de viande de porc séchée Autochtonous hepatitis E in France after consumption of raw pig meat Guillaume Deest (1), Lawrence Zehner (2), Catherine Gaudy-Grafin (2), Thomas Duboeuf (1), Elisabeth Nicand (3), Yannick Bacq (1). (1) Service d’Hépato-gastro-entérologie, hôpital Trousseau, CHRU de Tours ; (2) Laboratoire de Bactériologie-Virologie, Hôpital Bretonneau, CHRU de Tours ; (3) Fédération de biologie clinique, hôpital d’instruction des armées du Val-De-Grâce, Paris Je vais vous maintenant une étude récente relative à deux cas HEV autochtones chez un couple ayant consommé de la viande de porc séchée lors d’un séjour dans le sud de la France Deux cas d’hépatite virale E autochtones chez un couple ayant consommé de la viande de porc séchée lors d’un séjour dans le Sud Est de la France Gastroentérol Clin Biol 2007; 31(12) :

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas groupés Femme de 46 ans : hospitalisée le 14 octobre 2006 pour une hépatite aiguë (ictère franc, urines foncées, selles décolorées) avec cytolyse hépatique à 40N et TP = 60% Homme de 50 ans : tableau clinique similaire avec cytolyse hépatique à 50N et TP = 100% Anamnèse : Syndrome pseudo-grippal 14 jours avant Début de l’ictère 7 jours avant Une femme de 46 ans (sujet n°1) était hospitalisée le 14 octobre 2006 pour une hépatite aiguë inexpliquée. L’histoire de la maladie débutait le 29 septembre par un syndrome pseudo-grippal associant fièvre à 38,5°c, céphalées, une asthénie intense, des arthralgies, des myalgies, une anorexie, des nausées et des vomissements. La malade procédait à une automédication par paracétamol (500 mg par jour pendant trois jours), puis par ibuprofène (200 mg à 400 mg par jour pendant quatre jours). Le 4 octobre les résultats des tests hépatiques montraient une cytolyse hep >10N La numération formule sanguine était normale et le TP était à 100%. L'antigène HBs, les anticorps anti-VHA de type IgM et anti-VHC étaient absents du sérum. Les sérologies du cytomégalovirus (CMV), du virus d'Epstein-Barr (EBV) et de la toxoplasmose étaient en faveur d'un contact ancien. La sérologie du VIH était négative. L’échographie abdominale était normale. Le syndrome pseudo-grippal s’amendait spontanément quatre jours plus tard, mais on notait on notait l’apparition d’un ictère avec prurit à compter du 7 octobre. Le 14 octobre on objectivait un TP à 60%, une activité sérique de l' ASAT à 3706 UI/l et de l'ALAT à 4602 UI/l. La malade était alors hospitalisée pour surveillance et recherche de la cause de l'hépatite. A l'examen, il existait un ictère franc, des urines foncées et des selles décolorées. L’examen était normal par ailleurs et il n’y avait pas de signe d'encéphalopathie. L’interrogatoire ne retrouvait aucun antécédent notable et en particulier il n'y avait pas de notion de toxicomanie intraveineuse ni de consommation excessive d'alcool. La malade ne prenait aucun traitement au long cours en dehors d’une contraception orale depuis le mois de janvier La malade n’avait pas effectué de voyage récent à l'étranger mais avait effectué une randonnée dans le sud de la France (gorges du Verdon) avec son conjoint du 28 août au 16 septembre 2006, avec un court passage en Italie le 13 septembre Pas de toxico, pas d’OH, sérologies VHC, VHB, VHC, VIH négatifs, CMV, EBV toxo = contact ancien; écho abdo normale, TP 100% Devant l’absence de cause d’hépatite retrouvée, le dg d’hépatite virale E a été portée sur les données sérologiques et virologiques. Bilan étiologique négatif : élimination d’une hépatite autoimmune, médicamenteuse et virale VHA, VHB, VHC Echographie abdominale : normale

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas groupés Apparition concomitante des signes cliniques d’hépatite aiguë Sérologies VHA, VHB, VHC négatives Voyage dans le Sud Est de la France Devant l'absence de cause retrouvée le diagnostic d’hépatite aiguë virale E était alors suspecté chez les deux personnes. L’apparition concomitante de l’infection ayant débuté 4 semaines après la consommation de la viande porc est compatible avec Ce diagnostic était confirmé par les examens sérologiques et la mise en évidence de l'ARN du virus dans le sérum chez les deux personnes (Tableau 1). Consommation de viande de porc séchée 4 semaines avant le début des symptômes Diagnostic de l’hépatite E aiguë

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas groupés Diagnostic biologique Date ALAT (xN) IgM anti-VHE(a) (DO/VS) IgG anti-VHE(b) PCR-VHE (sérum) Sujet N°1 (femme) 04/10/06 7,5 8,03 0,18 positif faible 16/10/06 39 >8,5 5,88 NT 20/10/06 11,5 7,38 9,20 positif 07/12/06 <1 3,22 1,25 négatif 26/01/07 1,22 3,29 N°2 (homme) 02/10/06 56 5,83 6,42 23/10/06 2 1,84 5,61 27/11/06 0,48 5,90 Ce diagnostic était confirmé par les examens sérologiques et la mise en évidence de l'ARN du virus dans le sérum chez les deux personnes Evolution favorable dans les deux cas Le dg biologique de l’hépatite E a été complété par un génotypage des souches virales isolées chez le couple. Il s'agissait du même virus de génotype 3 (avec une homologie de séquences entre 93 et 96% avec les souches françaises, néerlandaises, et espagnoles). (à compléter par Mme Nicand) L’évolution était favorable chez les deux conjoints avec la normalisation de l'activité sérique des transaminases. Une asthénie persistait cependant chez la femme lors de la consultation de janvier 2007. Néerlandais = pays bas (a) Aldatis HEV IgM Elisa, (b) Aldatis HEV IgG Elisa Génotypage : 2 patients infectés par le même virus de génotype 3 (homologie de séquence de 93 à 96% avec les souches françaises, néerlandaises et espagnoles) Gastroentérol Clin Biol 2007; 31(12) :

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas groupés Messages Hépatite E autochtone liée à un génotype 3 1ère étude française : contamination du VHE par la consommation de la viande de porc domestique fumée non cuite Deux nouveaux HE aiguë autochtone avec une infection par un génotype 3 C’est la étude française qui montre la transmission directe du VHE de l’animal à l’homme par voie alimentaire. Le porc a été identifié comme un réservoir majeur de VHE dans de nombreux pays Plusieurs arguments renforcent le potentiel zoonotique du VHE: -La découverte de plusieurs virus porcins génétiquement très proches du VHE humain renforce l’idée d’une transmission croisée entre espèces - Dans une étude japonaise, 93% des souches virales retrouvées chez le porc sont de génotype 3 -Contamination du porc dès les premiers mois de la vie sans traduction clinique (ARN VHE détectée dans le sérum et les selles) -Séroprévalence des anticorps anti-VHE est plus élevé chez les personnes vivant ou travaillant au contact direct des porcs (exposition aux excréments) Porc = réservoir animal majeur du VHE Hépatite E = zoonose

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas groupés Infection du VHE au sein de nombreuses espèces animales testées dans les pays industrialisés 10 % 42,7 % D’autres espèces animales sont sensibles à l’infection par le VHE comme le montre ce tableau qui répertorie les études de séroprévalence du VHE en fonction de l’espèce animale et du pays. Du virus infectieux a été détecté dans le foie de porcs commercialisés dans plusieurs pays ce qui pose la question de l’intérêt de dépister les animaux mais aussi d’établir des recommandations en terme de santé publique Nicand E et al, Hépatite E : maladie émergente ? Pathologie Biologie (2008)

Hépatite E et Cas familiaux
N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Je vais maintenant vous présenter 3 cas d’HEV survenus au sein d’une famille et pris en charge au CHU d’angers Cas groupés d’hépatite virale E au sein d’une famille

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Mr L., 41 ans : hospitalisé au CHU d’Angers le 01/10/04 pour ictère, prurit, asthénie Anamnèse : Sd pseudo-grippal, prurit généralisé ayant débuté vers le 24/09/04, asthénie modérée depuis environ 1 mois Examen clinique : ictère conjonctival, urines foncées Bilan biologique (01/10/04) : Cytolyse hépatique : ALAT 1837, ASAT 1216 Cholestase : PAL 469, GGT 1293, Bili totale 78 µmol, Bili conjuguée 60 µmol TP 105% Antécédents de Mr L : MNI en 1982 (avec hépatite) Colique néphrétique droite en 1995 Sd dépressif en 1995 Stéatose hépatique (PBH en 1997 car gamma GT élevées et discrète cytolyse) Le père, Mr M, âgé de 41 ans est hospitalisé au CHU d’angers le pour ictère prurit et asthénie. L’anamnèse retrouvé un sd pseudo-grippal évoluant depuis jours, un ictère évoluant depuis plus d’une semaine et une asthénie depuis 1 mois. Dans les ATCD médicaux, on retrouve une obésité en 1982 et stéatose hépatique confirmée histologiquement par une PBH et qui avait régressé avec un régime alimentaire. L’examen clinique montrait un abdomen souple mais douloureux, une splénomégalie mais l’absence de signes cliniques d’insuffisance hépatique. Le Bbiolo confirme le dg d’hépatite aiguë avec une cytolyse hépatique à 100N associée à une cholestase hépatique :

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Recherche de l’étiologie Pas d’hépatite médicamenteuse, toxique, auto-immune Hépatite virale ?  Sérologies : Hépatite A : infection ancienne guérie Hépatite B et C : négatif EBV et CMV : infection ancienne Hépatite virale E ? Le bilan étiologique permet d’éliminer les causes médicamenteuse, toxique, auto-immune d’hépatite aiguë Les sérologies virales montrent une infection ancienne par le VHA, les sérologies VHB et VHB sont négatives….. L’ Echographie abdominale est normale : pas d’anomalies des voies biliaires Le bilan étiologique négatif fait évoquer une possible hépatite virale E Des prélèvements de sérum et de selles sont envoyés au CNR avec demande de sérologie du VHE et l’ARN VHE Hépatite auto-immune ? : recherche d’auto-Ac négative (Ac anti nucléaires + au 1/100e, les autres -) IgM et IgG anti-VHE (Genelabs Diagnostics, Abbott) RT-PCR VHE (86 pb ORF2) sérum + selles

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Caractéristiques virologiques et biochimiques du cas index 01/10/04 14/10/04 05/11/04 09/11/04 04/01/05 01/02/05 01/03/05 IgM anti-VHE - nd* nd IgG anti-VHE (OD/VS) + (>5,6) (>6) (4,2) PCR VHE sérum + faible PCR VHE selles ASAT (U/l) ALAT (U/l) 45 67 46 63 20 32 Bili tot. (µmol/l) 78 139 361 492 44 PAL (U/l) 469 282 245 248 GGT (U/l) 364 83 72 100 TP (%) 105 116 91 84 95 Le tableau vous présente les résultats des sérologies HEV, de la recherche de l’ARN du VHE, du bilan biochimiques sur des prélèvements séquentiels d’octobre 2004, date du début des symptômes cliniques jusqu’en mars 2005 07/10/04 : état clinique stable avec amélioration du bilan hépatique Concernant les marqueurs biochimiques : On observe une cytolyse marquée au moment de l’hospitalisation du patient qui se normalise rapidement Une cholestase hépatique qui persiste plusieurs semaines et qui est corrélée avec la clinique puisque ce patient présentait un prurit La sérologie du VHE ne met pas en évidence d’IgM mais des IgG anti-VHE dès le et tout au long du suivi sérologique séquentiel L’ARN du VHE a été retrouvé sur un seul prélèvement de sérum en 0205 à distance de l’épisode aigu Novembre : tjrs très ictérique, anorexie, prurit +++, bili  Mi-décembre : va mieux *nd : non déterminé

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Caractéristiques virologiques et biochimiques de Mme L Ictère et asthénie ++ vers le 19/10/04 27/10/04 04/11/04 04/01/05 01/02/05 01/03/05 IgM anti-VHE nd - IgG anti-VHE (OD/VS) + (>7) (>6) (>4,2) PCR VHE sérum ++ + faible PCR VHE selles ASAT (U/L) ALAT (U/L) 20 97 12 29 9 19 16 28 Bili tot. (µmol/l) 5 7 PAL (U/l) 57 67 63 GGT (U/l) 15 17 13 14 TP (%) 102 100 95 98 Mme L,âgée de 32 ans, a présenté 15 jours après le début des signes cliniques de son mari, un ictère. L’interrogatoire révèle une asthénie évoluant depuis plusieurs semaines. Sur le plan biologique : une augmentation modérée des ALAT, Le dg de l’hépatite E a été confirmée par la présence d’un ARN du VHE détectable à un niveau élevé dans lé sérum, ARN qui est resté détectable sur plusieurs semaines. L’ARN du VHE est détectable dans les selles dans un seul prélèvement. Les IgG anti-VHE se sont positivées tardivement par rapport à distance de l’épisode aigu. Les IgM restent négatives tout au long du suivi. l’absence des IgG sur le prélèvement correspondant au début des signes

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Caractéristiques virologiques et biochimiques des autres cas contact fils âgé de 5 ans, asthénie, anorexie, fièvre 27/10/04 04/11/04 16/11/04 04/01/05 01/02/05 01/03/05 IgM anti-VHE nd - IgG anti-VHE + PCR VHE sérum PCR VHE selles ASAT (U/l) ALAT (U/l) 24 19 26 17 28 16 fils âgé de 1ans, fièvre intermittente Enfant 5 ans : pas de cholestase, TP 88% Concernant les autres cas contact représentés par les enfants du couple Pour le 1er fils âgé de 5 ans qui présentait une asthénie, anorexie, fièvre depuis …. Lle dg de l’HE a été posé devant la présence des IgG anti-VHE, et un ARN détectable à 2 reprisses dans le sérum et sur un prélèvement des selles. Les IgM anti-VHE sont restées négatives tout au long du suivi. Le 2ème fils, âgé de 1 ans a présente une fièvre intermittente. Les marqueurs sérologiques et virologiques pour le VHE sont restés négatifs . Le bilan bio n’a pas mis en évidence de cytolyse hépatique ni de sérologie VHE positive ou d’ARN détectable dans le sérum ou les selles. 27/10/04 16/11/04 04/01/05 01/02/05 01/03/05 IgM anti-VHE nd - IgG anti-VHE PCR VHE sérum PCR VHE selles ASAT (U/l) ALAT (U/l) 47 27 29 21 39 22

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Contamination ? Cas autochtone : pas de voyage hors de France Consommation de fruits de mer = coquillages (bigorneaux, bulots, huîtres) en Vendée mi-septembre Baignade dans le lac St Ferréol (région Languedoc-Roussillon), fin août 2004 Là encore nous décrivons des cas d’hépatite E autochtone puisque la famille n’avait pas voyagé en zone d’endémie. Les FR retrouvés sont la consommation de coquillage 15 jours Le développement de la symptomatologie clinique de la mère 14 jours après le début des signes cliniques du cas index n’est pas en faveur d’une contamination intrafamiliale mais plutôt d’une contamination groupée. Pour l’enfant âgé de 5 ans, le détection de l’ARN dans les selles 6 semaines après le début des signes cliniques du père et au même moment que la virémie maternelle peut être en faveur d’une transmission orofécale intrafamiliale par le contact des mains sales. L’analyse phylogénétique des souches virales aurait permis de confirmer cette hypothèse Au carrefour des régions Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon, cet Eden au pied de la Montagne noire set un gigantesque réservoir de m3 initialement destiné à alimenter avec régularité le Canal du Midi . Le Lac de Saint-Ferréol est un lac artificiel français de la Montagne Noire alimenté par la Rigole de la montagne qui reçoit les eaux du Laudot et du Sor gràce à un tunnel de 122m de long (la "Percée des Cammazes"), situé dans les départements de la Haute-Garonne et du Tarn en région Midi-Pyrénées et département de l'Aude en région Languedoc-Roussillon. Sommaire Contamination intrafamiliale simultanée ou transmission interhumaine directe par voie oro-fécale?

N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Cas familiaux Messages Forme pauci-symptomatique chez les enfants Forte réactivité des IgG anti-VHE = hépatite aiguë même en l’absence d’IgM anti-VHE Intérêt de l’ARN VHE dans le diagnostic d’hépatite aiguë E Virémie prolongée à distance de l’épisode aigu (lien avec le génotype ?, source de contamination au sein de la famille ?) Cette étude montre que l’HEV peut être paucisymptomatique notamment chez les enfants Le dg biolo de l’HE a été posé devant la forte réactivité des IgG même en l’absence des IgM. Ce qui soulève le problème de la sensibilité des tests ELISA;antigènes dérivés de l’ORF2 sont plus sensibles que ceux dérivés de l’ORF3 L’intérêt l’ARN du VHE dans le dg de l’HE :qui a permis de confirmer le dg de l’HE chez la mère et le fils de ( ans l’ARN du VHE s’est positivé avant la sérologie La particularité dans cette histoire familiale est la persistance de l’ARN du VHE plus de 2 mois après l’épisode aigu : est-ce lié à un génotype particulier? Une souche plus virulente , la contamination de plusieurs membres de la famille a favorisé le maintien du réservoir viral et la possibilité de réinfections successives à partir de ce réservoir viral Relation entre la cytolyse hépatique et les signes cliniques (plus ALAT élevé plus les signes cliniques sont présents ?)

Hépatite E et Transfusion
C E N T R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Transfusion Prévalence du VHE chez les donneurs de sang (529 donneurs) : 16.6% (14.2% chez les donneurs vivant en ville et 19.1% à la campagne) (P = 0.13). Forte prévalence du VHE chez les donneurs de sang pratiquant la chasse (loisir ou profession) (P = 0.038). Prévalence du VHE chez les donneurs de sang à Paris et Loire-Atlantique : 3,2 % (Boutrouille et al, JClinMicrobiol : ) 529 donneurs de sang, Séroprévalence équivalente quelque soit l’âge, sex ratio=1.12 La moitié voyage en zone d’endémie l’autre moitié pas de voyage , HEV est largement répandu chez le porc notamment en Espagne, des donneurs avaient une sérologie VHE, avec une prévalence plus élevé chez les donneurs vivant en zone rurale et chez les chasseurs (non significatif). (a lot of exchange ..à voir dico) Un grand nombre de cas d ’HE ont été décrits dans le sud ouest de la France. C’est pourquoi une étude de la séroprévalence du VHE chez les donneurs de sang a été menée dans cette région de France : elle est 16,6% quel que soit leur lieu de résidence. Les auteurs ont montré une plus forte séroprévalence du VHE chez les donneurs de sang qui pratiquaient la chasse. Ce taux de prévalence de 16% correspond au taux retrouvé dans le Sud est de l’asie ( 2 techniques ELISA différentes ont permis de confirmer les résultats) Quand on compare de taux de prévalence avec celui de la prévalence du VHE chez les donneurs de sang à Paris et loire-atlantique, il est clair qu’il existe une transmission autochtone active du VHE dans cette région. Des facteurs d’exposition responsable d’une plus grande circulation du virus existent dans cette région et doivent faire l’objet d’études dans les prochains mois. Une enquête nationale de séroprévalence chez les donneurs de sang va être conduite dans les mois à venir.(998 donneurs) Les arguments sont la proximité de la région MP avec l’Espagne où le nombre de porc infectées par le VHE est important, et peut être aussi la consommation de viande porc séchée ou fumée, pâté de foie de porc répandue dans la région midi pyrénées (l’augmentation de la taille du réservoir viral dans cette région), transmission directe ou indirecte animal à l’homme (FR feeding ?) 4 cas d’hépatite E aiguë transmis par transfusion ont été publiés en japon, en France, en angleterre

Hépatite E et Vaccination
R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Vaccination Candidats vaccins Expression dans E.Coli d’une protéine fusion comprenant la tryptophane synthétase et le fragment ( AA) de l’ ORF2 Expression en cellules d’insecte d’une protéine recombinante de capside 56 kDa du VHE ( AA de l’ORF2) Production in vitro de pseudo-particule virale (VPL) après expression d’une protéine recombinante de capside 54 kDa du VHE (tronquée de 111 AA en N-term) en cellules d’insecte ADN plasmidique recombinant contenant la totalité de l’ORF2 ou l’ORF3 L’avancée des nouvelles techniques de BM a permis l’expression in vitro en cellule procaryote ou eucaryote de la protéine de capside du VHE codé par le gène ORF2 Le gène ORF2 a été choisi comme candidat vaccin car il est plus conservé que le gène ORF3. Des fragments antigéniques d’ORF2 sont capables d’induire la production d’AC neutralisants (épitope entre 578 et 607). Plusieurs modèles de vaccin ont été élaborés mais seul le vaccin recombinant obtenu après expression en cellules d’insecte de la protéine de capside tronquée (56kDa) du VHE, qui correspond au gène ORF2 tronqué dans sa partie N et C term ( AA de l’ORF2) s’est révélé plus stable et a fait l’objet d’essai clinique Emerson HU et al; Trends in molecular medecine 2001; 7(10): Renoux V et al; Vaccine 2008; in press

R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Vaccination Essai clinique phase II avec le vaccin recombinant 2000 patients 1000 groupe placebo 3 doses placebo à 0, 1 et 6 mois 1000 groupe vaccin 3 doses vaccinales de 20 µg à 0, 1 et 6 mois Un essai clinique de Phase II a été réalisé au népal en collaboration avec les labos GSK. C’était un essai contrôlé, randomisé, en double aveugle contre placebo 2000 patients népalais ont été inclus dans l’étude (moy d’âge 25 ans +ou- 6 ans) 1000 dans le groupe placebo : les patients recevaient 3 doses d’où d’alumunium à 0 1 et 6 mois 1000 patients dans le groupe vaccin : qui recevaient 3 doses vaccinales de 20µg à 0 1 et 6 mois Les patients sont suivis jusqu’à sur 804 jours après la vaccination. Dans le GV, 898 patients ont reçu les 3 doses … L’efficacité vaccinale a été évaluée sur l’absence d’infection par le VHE après les 3 doses vaccinales ainsi qu’en ITT cad qulque soit le nombre de doses vaccinales reçues Protection croisée vis-à-vis des 4 génotypes (1 seul sérotype) PLACEBO / HYDROXIDE D4ALUMINIUM ENSOLUTIONSALINE 1000 patients en ITT 896 patients (3 doses) 39 patients (1 dose) 65 patients (2 doses) 1000 patients en ITT 898 patients (3 doses) 40 patients (1 dose) 62 patients (2 doses)

R H O S P I A L U V D ' G Hépatite E et Vaccination Essai clinique avec le vaccin recombinant Aucun effet secondaire Efficacité vaccinale après 3 doses complètes = 95,5 % (95% CI : 85,6-98,6) : 3 hépatites E dans le groupe vaccin et 66 dans le groupe placebo Efficacité vaccinale en ITT = 88,5 % (95% CI : 77,1-94,2) : 9 hépatites E dans le groupe vaccin , 78 hépatites dans le groupe placebo Séroconversion VHE = 81,3% (1 mois après la 2ème dose) Séroconversion VHE = 100% après 3 doses Aucun effet secondaire grave n’a été relevé (plus grave dans le groupe P) L’efficacité vaccinale ……….. L’ efficacité en ITT est de 88,5 avec ………. (9 dans le groupe vaccin et 78 dans le placebo) Sur les 9 cas d’hépatite E dans le GV : 4 patients développent une HE symptomatique entre la 1er te la 2ème dose vaccinale; 1 patient après 1dose; 1 patient 2 doses; 3 patients 3 doses Protection croisée vis-à-vis des 4 génotypes (1 seul sérotype)

C E N T R H O S P I A L U V D ' G Conclusion Hépatite E est une maladie émergente dans les pays industrialisés Touche les sujets de plus de 50 ans Nécessité de caractériser tous les cas d’hépatite E autochtone  mode de transmission du VHE Génotype (3e, 3f et 3c) Terme pour la disponibilité d’un vaccin non défini LHE est une maladie émergente dans les pays industrialisés Elle touche principalement les sujets âgés de plis de 50 ans Le facteurs de risque des HE autochtone commence à être identifiés : consommation de viande crue ou insuffisamment cuite ou contact avec un réservoir animal. Mais dans un grand nombre de cas, la recherche de FR reste sans succès.C’est pourquoi il est nécessaire de caractériser les cas autochtones pour identifier les modes de transmission du VHE dans les pays industrialisés. Sur le plan génétique, les souches virales humaines et animales qui circulent en France appartiennent au génotype 3 Bien que les résultats d’immunogénicité et de tolérance des vaccins en cours de développement sont très encourageants, le terme pour la disponibilité d’un vaccin n’est pas défini.

Hépatite E et vaccination
Essai clinique avec le vaccin recombinant produit dans les cellules d’insecte Phase I : 88 volontaires américains  efficace et sans effets secondaires Phase I : 2 doses vaccinales de 5µg ou de 20µg à 0, 1 et 6 mois ; 22 volontaires népalais dans chaque groupe Aucun effet secondaire Séroconversion VHE dès le 1er mois dans 97,7% Séroconversion VHE dans 100% des cas à 7 mois Protection croisée vis-à-vis des 4 génotypes (1 seul sérotype) Les essais cliniques de phase I et II ont été réalisés avec le vaccin recombiant produit en cellule d’insecte. Une première étude réalisée aux USA chez 88 volontaires sains a montré que l vaccin était efficace et sans effets secondaires. Un autre essai de phase I a été entrepris au népal où l’hépatite E est un problème de santé publique. Deux préparations antigéniques de 5 et 20µg ont été infectées à O, 1 et 6 mois chez 22 népalais Ling Wang et al; World J Gastroenterol 2004; 10(5)

Patient 1 : Femme de 46 ans PCR + PCR +++ ALAT x N Ratio (DO/VS) PCR + Le diagramme présenté vous montre l’évolution du taux des ALAT, et du titre des Ac IgG et IgM anti-VHE sur des prélèvements de sérum séquentiel. On observe un pic d’ALAT au moment où le tableau d’HE est complet. Les IgM et les IgG anti-VHE sont positives dès le 04.10, avec une augmentation du titre des AC le puis une sérologie qui reste positive L’ARN du VHE est détectable dans le ….. Dès le O4.10 avant l’apparition de l’ictère, la PCR VHE est fortement positive le 2010 S. pseudo-grippal : Hospitalisation pour ictère franc, urines foncées et selles décolorées Ictère

Patient 2 : homme de 50 ans Ratio ALAT x N PCR +++ Pour le conjoint : On observe un pic d’ALAT et une sérologie VHE positive dès le début des signes cliniques avant l’apparition de l’ictère Le : on observe une diminution nette des ALAT et une baisse du titre des IgM et des IgG. L’ARN du VHE est détectable à un niveau de positivité élevé dans le sérum ….. Le : on observe une normalisation des ALAT Le conjoint de la malade (sujet n°2) présentait un tableau clinique similaire avec un syndrome pseudo-grippal du 27 septembre au 11 octobre 2006,suivi de l’apparition d’un ictère modéré avec prurit du 6 au 13 octobre. Cet homme de 50 ans n’avait aucun antécédent médical particulier, et ne consommait ni alcool, ni médicaments au long cours. Les résultats de ses examens sanguins étaient les suivants : ALAT= 2233 UI/l (N<40), ASAT=1260 UI/l (N<37)), bilirubinémie totale à 77 µmoles/l (N<17); TP à 100% ; IgM anti-VHA, antigène HBs et anticorps anti-HBc, anti-HVC et anti-VIH négatifs ; recherche de l'ARN du VHC par PCR négative ; absence d’anticorps anti-CMV; sérologie de l’EBV et de l’herpès simplex virus en faveur d’un contage ancien. L’échographie abdominale était normale. Pas d’ATCD médical, pas de médicaments, , TP 100%, VHA VHB VHC négatives, CMV négatif, HSV et EBV contact ancien, écho abdo normale Syndrome pseudo-grippal Ictère modéré

Hépatite E et Transfusion
Prévalence de VHE chez les donneurs de sang (529 donneurs) : 16.6% (14.2% chez les donneurs vivant en ville et 19.1% à la campagne) (P = 0.13). Forte prévalence de VHE chez les donneurs de sang pratiquant la chasse (loisir ou profession) (P = 0.038). Prévalence de VHE chez les donneurs de sang à paris : 3,2 % (Boutrouille et al, J Clin Microbiol : ) 529 donneurs de sang, Séroprévalence équivalente quelque soit l’âge, sex ratio=1.12 La moitié voyage en zone d’endémie l’autre moitié pas de voyage , HEV est largement répandu chez le porc notamment en Espagne, des donneurs avaient une sérologie VHE, avec une prévalence plus élevé chez les donneurs vivant en zone rurale et chez les chasseurs (non significatif). (a lot of exchange ..à voir dico) Plusieurs cas d’HE autochtones ont été publiés dans la région du sud ouest ce qui suppose une transmission autochtone active du VHE dans cette région. La séroprévalence du VHE a été récemment étudiée chez les donneurs de sang dans le sud ouest de la France : elle est estimée à 16,6%. Les auteurs ont montré une plus forte séroprévalence du VHE chez les donneurs de sang qui pratiquaient la chasse. Une étude similaire dans la même région avaait été publiée en 2004 et montrait une séroprévalence chez les donneurs de sang comprise entre 1 –5%. Cette augmentation de prévalence confirme que l’hépatite E est une maladie émergente en France. Ce taux de prévalence de 16% correspond au taux retrouvé dans le Sud est de l’asie ( 2 techniques ELISA différentes ont permis de confirmer les résultats) D’autre part, lorsque l’on compare ce taux de prévalence avec celui de la région parisienne, il existe un facteur de 4 à 5 ce qui suppose l’existence de facteurs de risque de contamination par le VHE dans la région midi-pyrénées. Les arguments sont la proximité de la région MP avec l’Espagne où le nombre de porc infectées par le VHE est important, et peut être aussi la consommation de viande porc séchée ou fumée, pâté de foie de porc répandue dans la région midi pyrénées (l’augmentation de la taille du réservoir viral dans cette région), transmission directe ou indirecte animal à l’homme (FR feeding ?) 4 cas d’hépatite E aiguë transmis par transfusion ont été publiés en japon, en France, en angleterre

XXème Colloque de Virologie de Versailles

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