Microangiopathie thrombotique paranéoplasique

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1 Microangiopathie thrombotique paranéoplasique
Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie, Pr Godin Le 11/12/2014

2 Organigramme du CNR MAT

3 Sommaire Définition Epidémiologie Sémiologie Diagnostics différentiels
Traitement/survie Physiopathologie conclusion

4 Définition D’une définition simple …
microthrombi dans la lumière des capillaires et des artérioles de la microcirculation Anémie hémolytique mécanique + Thrombopénie périphérique Défaillance d’organe variable D’une définition simple …

5 … à une pathologie complexe
Définition Besbas Net al. Kidney Int 2006; 70: 423–431 … à une pathologie complexe

6 Epidémiologie Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer
Etude rétrospective OKLAHOMA (USA) 01/01/1989 31/12/2007 382 patients avec MAT SHU typique exclu J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) SHU typique non inclus car pas de traitement » Complications de 5 -6 % des cancers solides J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) Howard MA, et al. Transfusion 2006, 46:154–6 Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer

7 Quand y penser ? MAT CANCER Pas si simple …

8 Y penser même quand il n’y a pas de cancer
Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C Pourcentage des patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Y penser même quand il n’y a pas de cancer

9 Comment s’orienter Contrairement aux MAT … installation insidieuse 55%
50% Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique 95% 75% L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Pourcentage de patients (%) Contrairement aux MAT … installation insidieuse

10 Comment s’orienter 85% 90% 60% Pourcentage de patients (%) Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique 113 74 Médiane de la créatininémie (µmol/L) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Pas d’insuffisance rénale … mais anomalies hématologiques

11 Comment s’orienter Métastatique … et envahissement médullaire
91,8% de cancers solides métastatiques Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 17% SHU-like (IRA) 72% avec analyse de moelle osseuse 81.1% envahit Métastatique … et envahissement médullaire

12 Quel type de cancer chercher ?
80 % adénocarcinome 100% adénocarcinome analysé 45% adénocarcinome 100% adénocarcinome analysé 100% adénocarcinome analysé Mettre dans les cadres % adenocarcinomes Pourcentage de patients (%) Pourcentage de patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADENOCARCINOME … mucineux probabelemnt

13 Diagnostics différentiels
Etude rétrospective Registre CNR-MAT 01/09/2000 01/07/2007 400 patients avec MAT Cancer solides 9 cas de cancer hématologique 14 cas sous chimiothérapie dans les 4 mois 4 cas de greffes de C souches hématopoietiques 102 MAT idio 32 MAT idio avec déficit en ADAMTS13 L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: A ne pas confondre …

14 Y penser quelque soit la molécule …
MAT et chimiothérapie CHIMIOTHERAPIES V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22): Y penser quelque soit la molécule …

15 MITOMYCINE-C MAT Patient Suivi 1er cas en 1985 2-15 %
Dose totale cumulé > 40 mg/m² Après 1 an de traitement Survenue 75 jours après la dernière administration 35 % en rémission HTA DYSPNEE Signe neurologique (16%) Mortalité 75% à 4 mois Pas d’ EP Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22): Lesesne JB et al. J Clin Oncol 1989,7:781–9 Y penser même à distance du traitement …

16 GEMCITABINE MAT Patient Décrit en 2006 Suivi 0,25-0,4 % HTA
Dose totale cumulé > mg/m² Cycle > 18 Après 5-8 mois de traitement Suivi HTA DYSPNEE Installation insidieuse Pas de schizocytes (12,5%) Mortalité 60% EP (2c) Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22): Y penser même à distance du traitement …

17 Le devenir des patients atteints de la MAT paranéoplasique

18 Médiane de survie ( mois)
Pas de traitement Traitement du cancer Survie dramatique Probabilité de survie Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Survie en mois Médiane de survie ( mois) Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 Complication sévère qui fera discuter le transfert en réanimation au cas par cas

19 Quelle physiopathologie ? Quel traitement proposé ?

20 Traitement Traitement spécifique du cancer
Traitement symptomatique de la MAT Contrôle tensionnel Pas de Plaquette Traitement spécifique du cancer Pas de produit inducteur de MAT Echanges plasmatiques : peu efficace

21 ECULIZIMAB … si anomalie de la voie alterne du complément
D’après S.Grangé ECULIZIMAB … si anomalie de la voie alterne du complément

22 Classification physiopathologique
Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique L Obric et al. The Oncologist 2009, 14: MAT-C MAT idiopathique ADAMTS13 … activité diminuée ?

23 Cancers hématologiques
4 : lymphome de Hodgkin 3: lymphome intravasculaire 3: lymphome non-Hodgkinien 3: myélome 1: leucémie à tricholeucocyte Activité ADAMTS 13 basse Anticorps anti-ADAMTS13 Bonne réponse aux EP Pas d’Ac anti ADAMTS13 après chimiothérapie 3 patients : Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADAMTS13 … dans les cancers hématologique …

24 Déduction de la physiopathologie ?

25 Physiopathologie proposée
MICRO VAISSAUX Ischémie de l’organe d’aval + CHIMIOTHERAPIE EP ECULIZIMAB TNFα, IL-8, VEGF Mucin ADAMTS13 Integrin Selectin + V. Alterne dysrégulée C.adénocarcinome Facteur VW

26 Conclusion Maladie rare, y penser même en l’absence de cancer
Présentation différente des autres MAT Physiopathologie complexe Survie dramatique Traitement mal déféni

27 Etude rétrospective 1979 2012 MAT-C: 154 en 33 ans