Transplantation rénale et pancréatique

Présentation au sujet: "Transplantation rénale et pancréatique"— Transcription de la présentation:

1 Transplantation rénale et pancréatique

2 Indications Rénale : insuffisance rénale terminale
Dialysée Non dialysée Rein Pancréas : Diabète de type I Simultanée Pancréas Îlots

3 Etat des lieux

4 Type de donneur France

5 Type de donneur Ailleurs

6 Contre – indications absolues
Néoplasie disséminée ou < 5 ans Infection non traitée Non adhérence au traitement Maladie psychiatrique Toxicomanie

7 Contre – indications relatives
Obésité morbide Tabagisme actif Maladie cardio-vasculaire évoluée

8 Patient VIH + CD4+ > 200/mm 3. Charge virale <50 copies/ml.
Pas d’antécédent d’infection opportuniste définissant le SIDA sauf : les infections bénéficiant d’un traitement efficace. HBV DNA : négatif. Informé/consentement éclairé. Acceptant une évaluation et/ou une prise en charge psychologique ou psychiatrique Toxicomanie sevrée depuis au moins 2 ans.

9 Patient VIH + HCV RNA +. HTLV 1 +. Antécédents : - aspergillose.
- Kaposi extra cutané. - syndrome lympho-prolifératif lié à l’ EBV ou à l’HHV8. - cancer du col utérin ou anal lié à l’HPV. - leucoencéphalite progressive multifocale.

10 Bilan pré greffe  Ne pas attendre le stade de la dialyse
Information +++ Maladie rénale initiale Examen clinique Infection active Vasculaire - Echographie cardiaque / test d’effort - Membres inférieurs / carotides Génital - Prostate si > 40 ans - FCV et mammographie Si ATCD cardio, test d’effort d’emblée

11 Bilan pré greffe  Ne pas attendre le stade de la dialyse
Infections virales - HBV - HCV - HIV Tuberculose - Radiographie de thorax - IDR à la tuberculine Digestif - Colonoscopie à discuter Traquer la néoplasie ++ sujets jeunes Risque de néoplasie ++ sujets jeunes < 35 ans puis diminution avec âge

12 Bilan pré greffe Groupe ABO Typage HLA Anticorps anti-HLA Sérologies
- CMV - EBV - Syphilis - HTLV1 et 2 - Toxoplasmose Bilan lipidique HbA1C Risque de néoplasie ++ sujets jeunes < 35 ans puis diminution avec âge

13 Bilan pré greffe Diabétique - Maladie coronaire
Scintigraphie thallium d’effort ou échographie dobutamine Coronarographie si anomalie - Maladie vasculaire périphérique Carotides Membres inférieurs - Traquer l’infection : pieds +++ - Transplantation préemptive +++ - Type I : peptide C La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

14 Evaluation d’un donneur potentiel
Tests immunologiques: ABO, typage HLA test de cross-match Evaluation clinique et psychique Examens biologiques de routine : créatinine, protéinurie, bilan lipidique, HbA1c Autres examens: échographie rénale et exploration cardiovasculaire si age>50 ans La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

15 Evaluation d’un donneur potentiel
Mesure du débit de filtration glomérulaire Imagerie vasculaire rénale (angio-IRM) Sérologies virales (HBV, HCV, VIH, CMV, EBV, syphilis) Consultation avec le chirurgien et l’anesthésiste Passage au tribunal de grande Instance et devant le comité d’expert La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

16 Critères d’exclusions d’un donneur
Maladies des reins (IRC) ou des artères rénales, protéinurie HTA Diabète Incompatibilité ABO ou cross match positif Pathologies cardiaques, respiratoires, néoplasiques, infectieuses ATCD chirurgicaux graves Contre indications à l’anesthésie La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

17 Protocole immunosuppresseur
Variable : terrain - Anticorps anti-HLA - Ethnie - Comorbidités (VHC, obésité) Association - Anticalcineurines - Inhibiteur des bases puriques (MMF) - Corticostéroïdes Induction selon les cas

18 Suivi immédiat Clinique - Palpation greffon
- Souffle fémoral et/ou loge du greffon - Pouls périphériques +++ Biologique - Fonction rénale - Amylase, lipase, peptide C - Dosage des immunosuppresseurs - Néoptérine Échographie doppler

19 Reprise retardée de la fonction du greffon
 Eliminer Déshydratation : diurèse osmotique Thrombose artérielle ou veineuse Echographie doppler Scintigraphie rénale Obstruction des voies urinaires MAT Toxicité médicamenteuse Ponction biopsie du greffon J10 Nécrose tubulaire aigue Rejet aigu

20 Suivi ultérieur Rapproché < 1 an ++ Clinique Biologique
PA Poids Greffon Biologique Fonction rénale Amylase, lipase, peptide C Dosage des immunosuppresseurs Néoptérine Échographie doppler des greffons Rapproché < 1 an ++

21 Insuffisance rénale aigue < 6 mois
Echographie rénale Thrombose artérielle ou veineuse Dilatation des cavités pyélo-calicielles Dosage des anticalcineurines Néoptérine Poids Si tout est normal : PBR : rejet aigu Rein pancréas > rejet aigus

22 Complications Précoces < 1 an Rejet aigu : 10 à 15%
Troubles hydro-electrolytiques Anémie Diabète Infection/Réactivation à CMV Néphrite interstitielle à BK virus Sténose de l’artère du greffon Mortalité : 5% 3 premiers mois Cardio-vasculaires

23 Complications Tardives > 1 an Perte du greffon

24 Complications Tardives > 1 an Infections Néoplasies CMV, BK virus
Hépatite Virus Infections opportunistes Néoplasies Peau : spino-cellulaires +++ Colon Adénocarcinome à cellules claires Viro-induites : EBV ++++, HHV8 et HPV Foie : HBV et HCV Même incidence des néoplasies mammaires ou prostatiques ou pulmonaires que dans la population générale

25 Complications Tardives > 1 an HTA Troubles lipidiques Ostéopénie
Obésité Même incidence des néoplasies mammaires ou prostatiques ou pulmonaires que dans la population générale

26 Survie patients Augmente la survie Améliore la qualité de vie

27 Survie greffon rénal

28 Survie greffon rénal

29 Survie greffon rénal, DV vs DC
Biomédecine 2003

30 Survie greffon rein pancréas

31 Conclusion Augmente la survie Rein pancréas simultané