Exemples de la LMC et des LAM Ph Rousselot

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1 Exemples de la LMC et des LAM Ph Rousselot
Traitements ciblés Exemples de la LMC et des LAM Ph Rousselot

2 Quelles cibles ? Un mécanisme spécifique de l’ontogénie
Identifier les étapes de la leucémogénèse Ex : la leucémie myéloïde chronique : LMC Un mécanisme commun à d’autres proliférations tumorales Identifier des voies d’activations associées à la leucémogénèse Ex : activation de FLT3 dans les LAM

3 Imatinib mésylate (Glivec)
LMC Imatinib mésylate (Glivec)

4 LMC : historique Leucémie Myéloïde Chronique Bennett, 1845
Chromosome Philadelphie / t(9;22)(q34;q11) Transcrit BCR-ABL Activité tyrosine kinase dérégulée Leucémogénèse Imatinib mésylate Bennett, 1845 Rowley, 1973 Shtivelman, 1985 Kurzrock, 1987 Daley, 1990 Druker et Lyndon, 1996 BCR ch22 ABL ch9 Bcr - Abl Substrat ATP P P P Substrat P Effecteur

5 BCR-ABL

6 Epidémiologie Nombre de cas de LMC : Nombre de nouveaux cas de LMC :
 Entre et cas Nombre de nouveaux cas de LMC :   600 nouveaux cas par an Age médian :  45 à 55 ans dans les essais thérapeutiques  60 à 65 ans dans les registres Modalités de prise en charge en France 142 centres, 62% services hémato-cancéro, 28% services de médecine Tardieu S et al., 2004

7 Evolution

8 Examen clinique Splénomégalie

9 NFS-plaquettes Hyperleucocytose
PNN Myélémie : myélocytes, métamyélocytes Basophilie Eosinophilie Monocytose (<< à la polynucléose) Thrombocytose

10 Diagnostic positif Détection du chromosome Philadelphie
Caryotype : t(9;22)(q11;q31) Biologie Moléculaire : RT PCR et RTQ-PCR : BCR-ABL FISH

11 Suivi du traitement Rémission hématologique Rémission cytogénétique
NFS – plaquettes et examen clinique Rémission cytogénétique Caryotype (0% RCC, <35% RCM) FISH ? (fluorescent in situ hybridisation) Rémission moléculaire Real time PCR : RT-QPCR Ratio BCR-ABL/ABL

12 Imatinib (Glivec) et BCR-ABL
ATP Substrat STI571 P Effecteur Forme inactive Forme active

13 Calendrier de développement
Phases de développement :  Phase I : Juin 1998  Phases II : Juin 1999 – Décembre 1999  Phase III : Juin 2000 (étude IRIS)  AMM en France : 15 Janvier 2002 400 mg/j PC, 600 mg/j PA et TA extension (2005) : 600 à 800 mg/j si échec cytogénétique  Dispensation en ville : Avril 2003 Prix :  2700 € par mois de traitement

14 IRIS : réponses

15 IRIS : survie globale

16 Risque annuel de progression
Année LMC pré traitée LMC première ligne de traitement % % moyenne/an %

17 What means TKI “resistance” ?
Biological resistance In vitro assays In vitro kinase assays In vitro proliferation / clonogenic assays Results expressed as IC50 values Clinical resistance Depends on what you expect Hematological, cytogenetic or molecular remission ? Cure ?

18 Expected response to imatinib

19 Clinical resistance Primary resistance : expected response not reached
Hematological remission (HCR) : near 100% Cytogenetic remission Complete cytogenetic response (CCR) at 12 months : 85% Molecular response > 3 log decrease in BCR-ABL/ABL ratio : 60% BCR-ABL undetectable : 10% Secondary resistance : relapse Loss of CHR Loss of CCR Molecular progression : 1 or 2 log increase

20 Resistance depends on CML phase
Deininger et al. Blood 2004

21 Mechanisms of resistance

22 Mutations of BCR-ABL TK domain
> 30 mutations for IM resistance

23 Clinical significance (1)
P-Loop A-Loop 50%

24 Clinical significance (2)
Resistant patients Branford et al. Blood 2003 S.Corm - Fi(φ)-Lmc Group. ASH 2004

25 BCR-ABL duplication/amplification
Originally described in BP patients Underestimated in CP patients ? Piazza et al. leukemia 2005. Personal observation.

26 Quiescent BCR-ABL + cells (1)
Stopping imatinib while in molecular remission 10-n 100% Ph+ 46, XX 46, XX 46, XX 46, XX >-1 -1 -2 -3 -4 -5 LMC PC IM mois / ARAC 6 mois IM300

27 Quiescent BCR-ABL + cells (2)
+ Imatinib CD34-PE CFSE - Imatinib Imatinib-insensitive CML stem cells Graham et al. Blood 2002.

28 Downstream kinases BCR-ABL independence and Lyn kinase over expression
Donato et al., Blood 2003.

29 Pharmacological resistance
Multidrug resistance : in cell lines Drug sequestration : IM fixation on AGP Imatinib dosage : sub optimal IM concentrations Compliance to the treatment : not controlled

30 Biological vs clinical resistance
In vitro In vivo Mutations Amplification ? P-gp ? AGP ? Clonal evolution Src kinases LBC No systematic in vitro – in vivo correlations except for mutations

31 Primary vs secondary resistance
Primary Secondary Mutations 20% % Amplification ? Clonal evolution Unknown > 50% 20%

32 New TK inhibitors AMN 107 : ABL BMS-354825 (dasatinib) : SRC and ABL
Lombardo et al, J Med Chem, 2004

33 Comparative in vitro activity
O’Hare et al, Cancer Res, 2005

34 Acide rétinoïque tout-trans Inhibition de FLT3
LAM Acide rétinoïque tout-trans Inhibition de FLT3

35 LAM : physiopathologie

36 Anomalies génétiques des LAM
Premier groupe de complémentation Altérations du complexe transcriptionnel Blocage de différenciation Auto renouvellement Second groupe de complémentation Activation de la transduction du signal Prolifération Survie

37 Groupes de complémentation

38 Complexe transcriptionnel
Complexe répresseur - promoteur

39 Leucémie à promyélocytes
Caractérisée par un blocage au stade de promyélocytes une translocation t(15;17) et fusion des gènes PML-RAR plus rarement autres t(x;17) et fusion x-RAR Premier modèle de thérapie différenciatrice (ATRA-acide tout trans rétinoïque, vesanoid) ( ) ATRA associé à la chimiothérapie au traitement d’induction augmente la survie (APL91) ATRA associé à la chimiothérapie au traitement d’entretien diminue le nombre de rechutes à 5 ans de 29 à 13% (APL93) Efficacité de l’arsenic trioxyde : ATO

40 Physiopathologie

41 Etudes in vitro Culture des blastes leucémiques au diagnostic pendant 3-6 jours avec ATRA 0.1µM Cytologie Test NBT

42 Mécanismes d’action WC Chou, Current Opinion in Hematology, 2005

43 Transduction du signal
TKI FTI Rapa

44 Caryotype et mutations
Fröhling S, JCO 2005.

45 Mutation RTK et pronostic
Fröhling S, JCO 2005.

46 FLT3 fms-like tyrosine kinase 3 (fœtal liver TK)

47 Rôle de FLT3 Différenciation et prolifération des progéniteurs myéloïdes et lymphoïdes Souris FLT3 -/- : pas d’anomalie majeure de l’hématopoïèse Action en conjonction avec d’autres FCH

48 Voies de signalisation de FLT3

49 Cibler FLT3 Mutations FLT3 : Évènement associé mais précoce
20% des LAL hyperdiploïdes (chez l’enfant) 20% des réarrangements MLL 30% des LAM de l’adulte Évènement associé mais précoce Inhibiteurs de FLT3

50 Mutations FLT3 Duplication en tandem du domaine juxta membranaire (ITD) 26% des LAM Mutations du domaine kinase 2 4% des LAM Codons 835, 836 Codons

51 Protocoles FLT3 inhibiteurs

52 Protocoles FLT3 inhibiteurs
CEP-701 n = 14 LAM 5/14 : réduction de la blastose FLT3 muté corrélée avec diminution de l’autophosphorylation SU11248 n = 16 LAM/MDS FLT3 muté n=4 4/4 : réponses partielles FLT3 wt n=10 2/10 : réponses partielles PKC412 n = 20 LAM/MDS ITD n=18 6/20 : réduction de 50% D835Y n= de la blastose diminution de l’autophosphylation chez tous les patients évaluables Douglas, Blood 2004 Fledler, Blood 2005 Stone, Blood 2005

53 Conclusion La cible est mécanisme spécifique de la leucémogénèse : efficacité BCR-ABL et LMC ATRA et LAP La cible est un mécanisme commun à d’autres proliférations tumorales : associations thérapeutiques FLT3 : inhibiteurs en essais FTI : inhibiteurs en essais MTOR : rapamycine …