La rationalisation de la gestion des AVC graves

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1 La rationalisation de la gestion des AVC graves
Pr Marc Hommel Neurologie, CHU Grenoble

2 Age et AVC Age < 45 ans n = 8500 / an < 50 ans n = 13 000 / an

3 Graves ? Pronostic vital ? Trouble de la vigilance ? Moteur ?
Cognitif ? Social et familial ?

4 Impact des interventions

5 AIT ? 66 ans CMT OD durant 15 secondes à 3 reprises en 2 semaines
Cécité Monoculaire Transitoire ? Hypercholestérolémie Irradiation cervicale en 1980 (Hodgkin) Écho – Doppler cervical = occlusion CID, démodulation ACM en DTC

6 Scanner ou IRM ?

7 Conduite pratique Hospitalisation en UNV
Repos à plat, monitorage clinique & cardiovasculaire DTC, ARM, angioscan et perfusion Anticoagulation (héparine IV, psa ; TCA 3x témoin) Bilan des facteurs de risque associés Statines HTA Association antiagrégants (initiale) & suivi

8 Schéma d’Organisation Sanitaire 2006-2011
SROS AVC Circulaire DHOS-DGS-DGAS N° ANAES 5 référentiels de pratique

9 La filière des AVC Objectifs Alerte Urgence Centre 15 Délais
‘Grand public’ Prévention Reconnaissance des signes Transport Urgent CH ‘identifié’ La colonne de gauche représente ce qui tient au patient et aux actions de soins. La colonne du milieu représente la filière, segments individualisables et idéalement fluides et articulés qui est le cheminement du patient dans les étapes de sa maladie. La colonne de droite représente les financeurs qui vont des composantes hospitalière (ARH), aux aspects sociaux. Admission

10 Unité Neuro Vasculaire
Objectifs Compétence Moyens Identification des candidats à la thrombolyse et des UNV Admission Protocoles de soins Plateau médico technique Imagerie Cérébrale Télémédecine Unité Neuro Vasculaire Typologie de l’UNV UNV de référence UNV CH agrée Composition et responsabilité médicale Pivot de la filière des AVC

11 Réadaptation & Rééducation
UNV Objectifs Handicap Famille Médico-social MPR SSMED 2 Lits identifiés Moyens et compétence SLD Lits identifiés Réadaptation & Rééducation à domicile ‘handicap’

12 Les unités neurovasculaires Une efficacité reconnue
Equipe mobile Stroke Team Les Unités Neurovasculaires « stroke units » Le tableau de gauche représente un résumé de la méta-analyse de la Cochrane à partir de 22 essais cliniques contrôlés testant le bénéfice entre une unité neurovasculaire et des unités de soins classiques. Les abréviations ont la signification : RRR est la réduction de risque relative, RRA la réduction de risque absolu, NST le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement, NS/1000 le nombre de sujets sauvés pour 1000 sujets traités, l’institutionnalisation est le long séjour, la dépendance la nécessité de laide d’un tiers dans les actes de la vie quotidienne. Le diagramme de droite provient d’un article récent du Lancet. C’est une étude testant sur des critères cliniques l’efficacité des soins effectués par une équipe passant au domicile du patient, d’une équipe hospitalière mobile de malade en malade, et d’une unité dédiée aux AVC. L’unité dédiée a les meilleurs résultats, les soins à domicile font mieux que l’équipe mobile hospitalière, vraisemblablement car 40% des malades à domicile ont nécessité une hospitalisation secondaire dans l’unité neurovasculaire spécialisée et ceci représente vraisemblablement les capacités de sauvetage secondaire des unités spécialisées. Recommandations de la SFNV Press Med 2000;29:

13 Classification Imagerie Scanner IRM Ischémie 80 - 85 % Hémorragie
15-20 % Hématome 10-15 % HSA 5 % Grosse artère 65% Petite artère 20% 6

14 L’imagerie de l’AVC 3 questions
IRM Scanner X 3 questions distinction infarctus – hématome - diagnostic positif précoce pronostic

15 Séquences d’IRM dans l ’AVC Echo de gradient T2*
Séquence sensible au sang (<1 h) - hématomes et séquelles d ’hématome cavernomes MAV

16 Hématome intra cérébral
Scanner X (4h00) Diffusion (3h30)

17 Scanner X – IRM diffusion
2 2 bis 3 bis 3

18 Scanner X – IRM Patiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie : imagerie à 4 h 30

19 IRM diffusion + ARM Patiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie
FLAIR DWI ARM

20 IRM Imagerie de Perfusion
ROI sylvien profond ROI sylvien superficiel

21 Récupération de l ’aphasie à J4
FLAIR DWI ARM

22 AVC traitement général
Surveillance neurologique Application des recommandations Paramètres physiologiques TA, ECG, T°, oxymétrie traitements

23 AVC traitements spécifiques
Aspirine IST & CAST Anticoagulants FA et cardiopathies à haut risque embolique Dissections artérielles des axes cervicaux Thrombose veineuse cérébrale Recanalisation : fibrinolyse IV ou IA Neuroprotection : NXY – 059 ? Hématomes : facteur VII recombinant ?

24 Décès Décès ou OR ; 95% IC dépendance
rt-PA effet du délai Décès Décès ou OR ; 95% IC dépendance rt-PA  6 h ,24 ; 0,85-1,81 0,79 ; 0,68-0,92 rt-PA  3 h ,95 ; 0,67-1,35 0,55 ; 0,42-0,73

25 Relation effet - délai OR issue favorable 3 mois
0 à 90 min 2,11 (1,33 - 3,35) 90 à 180 min 1,69 (1,09 – 2,62) NTT h 7 décès 0 - 6h 11 3 – 6h 25 Absence d’effet sur les hémorragies

26

27 La thrombolyse i.a. PROACT II et extraction mécanique MERCI
Critères d’inclusion :180 patients, moins de 6 h, occlusion ACM, r-proUK Résultats Rankin  2 : 40% : r-proUK et 25% des contrôles Mortalité : 25% r-proUK et 27% des contrôles Recanalisation : 66% r-proUK et 18% des contrôles Hémorragies symptomatiques : 10% r-proUK et 2% des contrôles Merci Phase 2A intéressante pour la recanalisation mortalité – handicap Phase 3 en cours ; multiples procédés….

28 Scanner sans injection (13 h 30)
42 ans, depuis 13 heures : diplopie oblique, paralysie de l’élévation du regard des deux yeux, paralysie de l’adduction de l’œil droit, nystagmus spontané multidirectionnel, nausées et vomissements associés à un déficit moteur proportionnel gauche et une hémianesthésie, somnolente.

29 IRM à 14 h

30 Thrombolyse IA

31 Thrombolyse IA

32 Thrombolyse IA

33 IRM à J3

34 Extraction mécanique

35 Neuroprotection NXY-059

36 Hématome – Facteur VII recombinant

37 Traitement des AVC Complications
Pneumopathie Fausse route Alimentation mixée, parentérale, eau gélifiée Infection urinaire Sondage Examens et traitements TVP et EP Prévention par contention HBPM Escarres Alimentation Hydratation Hygiène Positionnement Œdème cérébral « malin » Décompression Hypothermie

38 Traitement de l’AVC La rééducation
Motrice et cognitive Equipe multidisciplinaire Précoce Prolongée

39 Traitement de l’AVC Prévention secondaire
Facteurs de risque TA Diabète Hypercholestérolémie Insuffisance cardiaque Tabac, alcool, activité physique Athérome antiagrégants plaquettaires : aspirine, asasantine, ticlopidine, clopidogrel Chirurgie / angioplastie (EVA 3S….) Embolie d’origine cardiaque = AVK

40 FOP +/- ASIA

41 Fermeture vs antithrombotiques
Remboursement … Registre Essai clinique

42 AVC et reprise professionnelle
Déficit focal Sensori moteur, équilibre, vue… Cognitif : aphasie, amnésie, négligence Déficit global Fatigabilité Troubles émotionnels Troubles du comportement social

43 Déficit global Environ 50 malades / an dans l’UNV
Pas de démence (MMSE > 23) Pas de déficit focal Études cas – témoin (CIRCE, VASCO…) Batterie de tests neuropsychologiques, questionnaires spécifiques Fatigabilité… Déterminer la possibilité et la date de reprise professionnelle