Thèse Simon Varin et Vincent Diebolt.  Question fréquente en médecine de montagne: Sur les 8 millions de personnes sur les pistes [1] : environ 140 000.

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1 Thèse Simon Varin et Vincent Diebolt

2  Question fréquente en médecine de montagne: Sur les 8 millions de personnes sur les pistes [1] : environ 140 000 blessés par an en station de sport d’hiver [2] :.90% traités en cabinet de médecine générale.1/3 membres inferieurs -En 2003-4 : 9213 Traumatisés du membre inf. pris en charges par les médecins du réseau épidémiologique de Mdem -19% de prescription de traitement préventif de la MTE (dont 52% LCA)  Environ 8000 patients bénéficiant d’une thromboprophylaxie hors AMM

3  Pas de recommandation:  En France:2009 AFSSAPS [3] « Prévention et traitement de la maladie thromboembolique Veineuse en médecine »: -HBPM recommandée: Pathologies médicales à risque thromboembolique ≥moyen avec alitement>3j (grade A) y compris en ambulatoire (accord professionnel)  Pays anglo-saxons: ACCP de 2008 [4]. -Pour les traumatismes isolés des membres inferieurs sous le genou : pas de thromboprophylaxie en routine (Grade 2A)  Peu d’étude pour la traumato ambulatoire: -AMM en chirurgie orthopédique -Intérêt dans les immobilisations suite à affection médicale aiguë (MEDENOX [5],PREVENT [6],ARTEMIS [7] ) ; et dans les affection médicale aigue en ambulatoire (ETAPE [8] ) -Seule 4 études sur des faibles effectifs montrant l’intérêt d’une prévention par HBPM (ci-dessous).

4  Intérêt pour les lésions entrainant une immobilisation plâtrée Author, date and countryPatient groupStudy type (level of evidence)OutcomesKey resultsStudy Weaknesses Kock et al, 1995, Germany 239 patients with leg injuries requiring conservative treatment in plaster cast or cylinder cast as outpatients. 176 received 32mg s.c. mono-embolex until cast removal. 163 received no treatment Prospective, randomised, single centre, open, control trial. Deep vein thrombosis found at cast removal by clinical examination, leg measurement ultrasound and duplex scanning, with phlebography to confirm positive findings There were no DVTs in the prophylaxis group (0%), whereas 7/163 (4.3%) in the no treatment group had DVT. This reached statistical significance (p<0.006) No placebo No assessor blinding Method of randomisation not specified Lassen et al, 2002, Denmark 371 patients with leg fracture or Achilles tendon rupture requiring at least five weeks of immobilisation in plaster cast or brace. 217 received reviparin s.c. 1750 units daily and 223 received placebo. Prospective, randomised, doubleblind, placebo controlled multicentre (six hospitals) trial. Deep vein thrombosis found by ascending venography within one week of cast removal. Ventilation perfusion scanning performed in those showing clinical signs of pulmonary embolus DVT diagnosed in 17 (9%) in the reviparin group 35; (19%) in the placebo group: the difference was statistically significant (p<0.05). 2 patients developed confirmed PE- both in the placebo group. Some patients received surgical intervention;results for these patients not distinguishable from those receiving conservative treatment. No detail of placebo content. Jorgensen et al, 2002, Denmark 205 patients with planned plaster cast on lower extremity for 3 weeks. 99 received 3,500 IU tinzaparin s.c. daily; 106 received no treatment Prospective, randomised, assessor- blinded, multicentre (3 centres) controlled trial DVT on ascending venography on day of cast removal DVT found in 10/99 (10%) of the treatment group and 18/106 (17%) in the control group. These results were not statistically significant (p=0.15) Not statistically significant result- possibly attributable to either high drop out rate(95 of original 300) or low dose of LMWH. No placebo control Kujath et al, 1993, Germany 253 outpatients with lower limb injury treated conservatively in lower limb plaster cast. 126 allocated to receive 36mg s.c. fraxiparin daily, 127 received no treatment Prospective, randomised, open single centre, controlled trial Deep vein thrombosis at cast removal by USS. Positive or doubtful findings confirmed by venography. The group had no prophylaxis had 21 DVT (16.5%) compared to 6 in the prophylaxis group (4.8%) The difference was statistically significant (p<0.01) No placebo. No assessor blinding. Adverse effects of treatment not reported. Auteur, Date, et pays, HBPM Patients inclusType d’étudeMéthode de recherche des TVPRésultatsPoints faibles Kujath, [9] 1993, Allemagne Nadroparine 253 patients ambulatoires traités de manière orthopédique avec plâtre des membres inférieurs. -126 :Nadroparine 3000ui SC./jours -127 :aucun traitement Prospective, randomisée, uni- centrique, ouverte, avec groupe contrôle. Doppler Ultrasons le jour de l’ablation du plâtre avec confirmation par phlébographie. TVP groupe traité: 6 (4.6%) TVP groupe contrôle :21 (16.5%) différence statistiquement significative (p<0.01) Pas de placebo, pas d’évaluation à l’aveugle. Effets indésirables du traitement non recherché. Kock, [10] 1995, Allemagne Mono- embolex 239 patients avec traumatisme de la jambe nécessitant un traitement orthopédique ambulatoire par plâtre. -176 :certoparine 3000ui SC/j -163 :Rien Prospective, randomisée, uni- centrique, ouverte, avec groupe contrôle. Clinique à l’ablation du plâtre, confirmation par Doppler Ultrasons et phlébographie. TVP groupe traité :(0%) TVP groupe contrôle :7/163 (4.3%). Différence statistiquement significative (p<0.006) Pas de placebo, pas d’évaluation à l’aveugle. Méthode de randomisation pas spécifiée Lassen, [11] 2002, Danemark Revirapine 440 patients présentant des fractures de jambe ou une rupture du tendon d’Achille nécessitant une immobilisation ≥5sem dans un plâtre -217:revirapine 1750 ui SC. /j -223 :placebo Prospective, randomisée, Double aveugle, contre groupe contrôle placebo multicentrique (6 hôpitaux). Phlébographie dans la semaine du retrait du plâtre (ou avant). Une scintigraphie de ventilation perfusion est réalisée pour les patients présentant des signes cliniques d’EP. TVP groupe traité:17 (9%) TVP groupe placebo :35 (19%). Différence statistiquement significative (p<0.05). A noter 2 patients du groupe placebo ont eu une EP associée. Pas de différence d’EI hémorragie 371analysés (ITT) Pas de distinction entre les patients opérés et ceux bénéficiant d’un traitement conservateur. Pas de détails du contenu du placebo (2 saignements majeurs dans le groupe revirapine) Jorgensen, [12] 2002, Danemark Tinzaparine 205 patients nécessitant un plâtre des membres inférieurs durant 3semaines. -99 :Tinzaparine 3,500 IU SC /J -106 :Rien Prospective, randomisée, Vérification à l’aveugle, ouverte, multicentrique (3 centres) avec groupe contrôle. Phlébographie unilatérale le jour d’ablation du plâtre. TVP groupe traité:10/99 (10%) TVP groupe contrôle :18/106 (17%). Pas de différence statistiquement significative (p=0.15) 205analysés (300 inclus) Résultats non significatifs :perdues de vue ou Tinzaparine a trop faibles doses (normalement 4500ui) Pas de groupe placebo.

5  But: est-ce que la prévention de la MTE est bien réalisée en médecine de montagne?  Objectifs: Critère de jugement principal: Incidence à 3mois des événements TE cliniques et des EI du traitement anticoagulant. Objectifs secondaires: Conformité à l’algorithme et conséquences sur l’incidence des événements TE.

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7  Type d’étude: Cohorte, prospective, multicentrique, non interventionnelle, sans procédure particulière de surveillance.  Critères d’inclusions : -Adulte -Résidents en France/Francophone -Traumatisé des membre inferieurs traité en ambulatoire  Durée: recueil sur la saison : mi-decembre2010 à mi-avril 2011  Nombre de patients prévus : env. 1500  Budget: env. 30 000 à 50 000 €

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9 Durée de l’inclusion : env. 1mn30  1-Coordonnées patients + Proche (recto feuille recueil Mdem modifiée)  2-feuillet d’information sur l’étude et la phlébite  3-Remplir formulaire en ligne sur site internet  4-Faxer feuille coordonnées au CIC

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13  Rappel du patient par le CIC à 3mois: -Recueil par formulaire internet ou -Recueil téléphonique  Incidence des TVP/EP et analyse des FDR  Evaluation de l’algorithme Mdem

14 Pour s’inscrire à cette étude c’est encore possible sur internet! Faites vos promesses d’inclusion: http://medecindemontagne.free.fr/inscription/ Plus vous serez nombreux plus cette étude sera puissante!

15 [1]. Extrapolation nationale sur la saison 2007-2008 obtenue a partir des données épidémiologiques du réseau Mdem et du nombre national de journées skieurs communiqué par le Syndicat National des Téléphériques de France [2]. Chiffres issus de l’association médecin de montagne saison 2007-2008 [3].Recommandation AFSSAPS 2009: « Prévention et traitement de la maladie thromboembolique Veineuse en médecine »: [4].Recommandation ACCP2008 [5].A G Turpie, “Thrombosis prophylaxis in the acutely ill medical patient: insights from the prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin (MEDENOX) trial,” The American Journal of Cardiology 86, no. 12B (Décembre 28, 2000): 48M-52M. [6].Paul T Vaitkus, A Leizorovicz, et S Z Goldhaber, “Rationale and design of a clinical trial of a low-molecular-weight heparin in preventing clinically important venous thromboembolism in medical patients: the prospective evaluation of dalteparin efficacy for prevention of venous thromboembolism in immobilized patients trial (the PREVENT study),” Vascular Medicine (London, England) 7, no. 4 (2002): 269-273 [7].Alexander T Cohen et al., “Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial,” BMJ (Clinical Research Ed.) 332, no. 7537 (Février 11, 2006): 325-29 [8].L Bosson, D Pouchain, et J-F Bergmann, “A prospective observational study of a cohort of outpatients with an acute medical event and reduced mobility: incidence of symptomatic thromboembolism and description of thromboprophylaxis practices,” Journal of Internal Medicine 260, no. 2 (Août 2006): 168-176. [9]. Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemostasis 1993;23(suppl1):20-6. [10]. Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plastercast immobilisation of the leg. Lancet 1995; 346:459-61. [11]. Lassen MR, Borris LC, Nakov RL. Use of low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilisation. N Engl J Med 2002;347:726-30 [12]. Jorgensen PS,Warming T, Hansen K, Palved C. Vibeke Berg Hl. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast: a venographic control study. Thromb Res 2002;105:477-80.