Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours d’une infection péritonéale ? DESC réanimation médicale Saint-Etienne 2005 Olivier BALDESI.

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1 Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours d’une infection péritonéale ? DESC réanimation médicale Saint-Etienne 2005 Olivier BALDESI

2 Types de prélèvement Interprétation difficile: –prélèvements per-opératoires –ponctions directes –Drains ??? Conférence de consensus 2002 IDSA guidelines 2003

3 Microbiologie des infections péritonéales Communautaires (%)Nosocomiales (%) E. Coli60-6853 Bacteroides sp.44-6013 Klebsiella sp.17-1914 Pseudomonas sp.16-1921 Enterobacter sp.6-810 Staphylocoque sp.10-1714 Entérocoque sp.10-2819 Streptocoque sp.14-2514 levures3-523 Mosdell et al. Ann Surg 1991 Montravers et al. Clin Infect Dis 1996

4 Modèles expérimentaux Onderdonk et al. Infect Immun 1976 E. coliE. faecalisBacteroides E. Coli + E. faecalis E. Coli + bacteroides bacteroides + E. faecalis

5 Modèles expérimentaux Montravers et al.: –modèle infection plurimicrobienne –5 groupes – 50 rats * * * * * Weight loss (%) E.coliB.fragilisE.faecalis group II3-15-3_ group III4-21-63-4 group IV4-66-57-6 group V3-78-5 Positive blood culture at sacrifice ** Montravers et al. J Infect Dis 1994

6 Modèles expérimentaux Montravers et al. Infect Immun 1997 TNF  il-6

7 Modèles expérimentaux Pas de rôle pathogène propre … mais peut-être rôle facilitateur !

8 Essais cliniques NTraitement 1Traitement 2résultats Sirinek et al. Surg Gynecol Obstet 1991 99Ticarcilline/ ac. clavulanique Clindamycine + gentamicine 98% vs 92% p<0.05 Polk et al. Am Surg 1993331Piperacilline/ tazobactam Clindamycine + gentamicine NS Solomkin et al. Ann Surg 1996671Imipenem + cilastine Ciprofloxacine + metronidazole 84% vs 86% Ohlin et al. Eur J Surg 1999205Piperacilline/ tazobactam Cefuroxime + metronidazole 88% vs 83% Cohn et al. Ann Surg 2000459Piperacilline/ tazobactam Ciprofloxacine + metronidazole 63% vs 74% p<0.05 Solomkin et al. Ann Surg 2001529Imipenem + cilastine clinafloxacine81% vs 85% Multicentrique, randomisé, double aveugle

9 En résumé Pathogène ??? Traitement: –Isolé en grand nombre dans cultures –Si antibiothérapie préalable (FQ, céphalosporines…) –Caractère nosocomial –Choc septique

10 Recommandations actuelles IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003 Conférence de consensus SFAR 2000

11 et Candida species…

12 Modèles expérimentaux Sawyer et al.: –chez le rat –Inoculation intra-abdominale de C.albicans seul ou associé à E. coli et B. fragilis. Sawyer et al. Am Surg 1995

13 Candida et liquide péritonéal Sandven et al.: –étude prospective multicentrique –109 patients avec perforation digestive –présence fréquente: 1/3 des cas –gastro-duodénale (64 %) > grêle (53 %) > colon (24%) >>> appendicite (3,5 %) –nosocomiale (45 %) > communautaire (32 %) Sandven et al. Crit Care Med 2002

14 Facteur de risque Blumberg et al.: 4258 patients – 42 candidémies Blumberg et al. Clin Infect Dis 2001

15 Colonisation ? Peoples et al.: –Étude rétrospective 1980-1985 –38 patients opérés pour ulcère perforé –16 cultures positives à Candida sp. –pas de traitement antifongique –pas de candidémie et mortalité = 0 % si que Candida isolé Peoples et al. Surgery 1986 NS

16 Chez l’homme… Calandra et al.: –Rétrospective de 2 ans –48 patients (perforation ou ouverture du TD haut) –19 prélèvements positifs 3 : traitement chirurgical 9 : traitement chirurgical + médical 7 décès Calandra et al. Lancet 1989

17 Candida et réanimation Dupont et al.: –Étude prospective 1994-2000 –271 péritonites admises en réanimation – 83 + Candida –IGS II = 45 et mortalité = 44 % –FR indépendants de mortalité: Examen direct positif à Candida sp. OR 4,7 [1,7-34,7] APACHE II Défaillance respiratoire Chirurgie sus-mésocolique Dupont et al. Arch Surg 2002

18 Chez l’homme Etat septique sévère: –Si retard au traitement antifongique. Pronostic péjoratif Fraser et al. Clin Infect Dis 1992 Solomkin et al. Arch Surg 1982

19 Traitement pré-emptif Eggimann et al.: –49 péritonites post-opératoires –fluconazole 400 mg vs placebo –Durée de traitement: 14 jours –Diminution incidence des infections à Candida sp. Eggimann et al. Crit Care Med 1999

20 Traitement pré-emptif Swoboda et al.: –prophylaxie au fluconazole chez patients à haut risque –étude avant / après (9 ans - 3 ans) –Incidence candidémie diminue ( 3,22 à 0,17 / 1000 patients) Swoboda et al. Surg Infect 2003

21 Pancréatite aigue Hoerauf et al.: –Rétrospective – 37 PA graves (13 Candida) –Mortalité élevée (54% vs 12,5%)* –Si traitement: mortalité = 17% Gotzinger et al.: –Prospective – 250 PA graves (31 Candida) –12 candidémies –Mortalité élevée (84% vs 32%)* Hoerauf et al. Crit Care Med 1998 Gotzinger et al. Shock 2000

22 immunodépression Traitement incontestable Edwards et al. Clin Infect Dis 1995 Rex et al. Clin Infect Dis 1998

23 En résumé Traitement si prélèvement positif et: –Choc septique –Péritonite post-opératoire –Pancréatite aigue …d’autant plus que l’examen direct est positif À part les patients immunodéprimés

24 Recommandations actuelles IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003