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Publié parAristide Blanc Modifié depuis plus de 9 années
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Dr. M. Piketty CCA Service de gynécologie-Obstétrique Cochin
Pré-éclampsie Dr. M. Piketty CCA Service de gynécologie-Obstétrique Cochin
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Définition
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Définition (1) hypertension, oedèmes, protéinurie.
Classiquement: triade hypertension, oedèmes, protéinurie. Importance de distinguer: pré-éclampsie HTA gestationnelle HTA chronique essentielle ou secondaire pré-éclampsie surajoutée à une HTA chronique
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Définition HYPERTENSION de novo survenant après 20 SA et se normalisant dans les 3 mois après l ’accouchement: TA mesurée à deux reprises après 30mn de repos, en décubitus dorsal ou en position assise. TAS>140 mmHg et/ou TAD>90 mmHg ou encore une augmentation de 25 mmHg pour la TAS et 15 mmHg pour la TAD par rapport aux TA du premier trimestre. PROTEINURIE > 2+ à une reprise ou >1+ à deux reprises OEDEMES
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Prééclampsie sévère MERE PAS160mmHg ou PAD 110mmHg Eclampsie. OAP
Céphalées persistantes, troubles visuels Barre épigastrique, douleur de hypochondre droit Oligurie < 500 mL/24h Protéinurie 5g/24h Créatininémie > 100 mmol/l Transaminases > 2N Hémolyse (schizocytes, LDH > 600 U/L) Thrombopénie < plaquettes/µL
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Prééclampsie sévère L’enfant L’obstétrique RCIU SFA, MFIU HRP
Accouchement prématuré
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Epidémiologie
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Fréquence de la PE * HTA chronique, ATCD de PE, DU pathologique, Grossesse multiple, DID
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Facteurs de risque
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Prise en charge de la prééclampsie sévère
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Evaluation initiale Maternelle Clinique: Biologie
Vérifier le terme de grossesse Contrôle de PA Recherche de SF: céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de barre, ROT, métrorragies Prise de poids Recueil des urines Biologie NFS plaquettes, schizocytes TP, TCA Ionogramme sanguin, urée, créatinine, Haptoglobine, Uricémie BHC Groupe, Rh, RAI
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Evaluation initiale Foetale RCF Echographie Biométries
Estimation pondérale Courbes de croissance Quantité de LA Dopplers utérins et foetaux Insertion placentaire Morphologie Foetale
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Traitement conservateur et PES
Antihypertenseurs Corticoïdes Remplissage vasculaire Sulfate de magnésium Surveillance maternelle Surveillance foetale
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Traitement conservateur: Antihypertenseurs
Objectifs: TAS < 160mmHg 110mmHg>TAD >90mmHg Ne pas trop baisser la PA car: rôle « protecteur » de l ’HTA pas de complication de l ’HTA modérée Trandate® et Adalate®, mais aussi Loxen®, Aldomet®…
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Traitement conservateur: Corticoïdes
Efficacité démontrée: Essai prospectif randomisé (Amorin et al AJOG 1999) -MMH -mortalité néonatale -pas de modification de la morbidité maternelle Pas d ’avance de maturité chez les fœtus de femmes préeclamptiques Pas de risque de poussée d ’HTA maternelle
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Traitement conservateur: Remplissage vasculaire
Hypovolémie relative en cas de PES augmentation de la perméabilité vasculaire hypo-albuminémie syndrome inflammatoire vasoconstriction généralisé Classiquement, débuter le remplissage avant le traitement anti-hypertenseur
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Traitement conservateur: Sulfate de magnésium
Mode d ’action inconnu Effet inhibiteur calcique Modification des signaux de transduction intra-cellulaires Effet protecteur su les cellules endothéliales Effet net sur la prévention de l ’Eclampsie Indication dans la PES Intérêt dans les pays en voie de développement Pas d ’EI néonatal évident Pas besoin de monitorage Posologie: 4g IV sur min puis 1g/h
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Surveillance maternelle
Clinique Contrôle de la PA toutes les 4 heures (ou plus si TA>160/110 mmHg) SF: céphalées, accouphènes, myodésopsies, douleur en barre, troubles de la conscience ROT Poids/diurèse Biologie toutes les 48 heures NFS, plaquettes, TCA, TP, Iono sang, BHC, haptoglobine, Ddimères Protéinurie des 24 heures
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Surveillance Foetale RCF 2 fois/jour MA/jour
Echographie 1 à 2 fois/sem: quantité de LA Dopplers fœtaux Echographie de croissance tous les 15 jours
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Critères d ’extraction
Indications maternelles: TA non contrôlable avec une bi thérapie HELLP syndrome Insuffisance rénale Signes neurologiques OAP Indications fœtales: Anomalies du RCF Arrêt de croissance fœtale Terme > 34 SA HRP
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Eclampsie
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L’éclampsie Crise convulsive généralisée survenant dans un contexte de prééclampsie. 1 à 5% des prééclampsies. Mortalité maternelle entre 0-14% (hémorragie intra-cérébrale, oedème aigu pulmonaire, insuffisance rénale aiguë anurique). Mortalité périnatale : 10-28% des cas, secondaire à la prématurité ou à une asphyxie périnatale. Traitement: interruption de la grossesse, sulfate de Mg
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HELLP syndrome
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Le HELLP syndrome Weinstein en 1982 Microangiopathie associant
une hémolyse (H) une cytolyse hépatique (EL) une thrombopénie (LP) Incidence: 2% à 12%. des patientes présentant une prééclampsie. Survient entre 27 et 36SA (50%) mais des cas très précoces ont été décrits entre 17 et 20SA et d'autres seulement dans le post-partum (30%).
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Le HELLP syndrome: complications maternelles
Signes cliniques: douleur épigastrique (65-90%). nausées, vomissements, diarrhée céphalées, troubles visuels, metrorragies. Morbidité maternelle d'autant plus sévère que le diagnostic est fait avec retard. Mortalité maternelle : 1% à 5%. Complications maternelles: CIVD (21%), hématomes rétro-placentaires (16%), insuffisances rénales aiguës (8%), oedèmes aigus du poumon (6%), hématomes sous capsulaires du foie (1%). Facteur prédisposant à la survenue d'une éclampsie.
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le HELLP syndrome: complications fœtales et néonatales
Le terme moyen de naissance : 32SA Mortalité périnatale de 6% à 33%. Complications périnatales: Hypoxie fœtale chronique, hypotrophie. Hypoxie aiguë (HRP ou chute trop brutale de la tension artérielle). Prématurité induite MFIU: 5% des PE, 30%des HRP et HELLP.
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Stabilisation ou amélioration
HELLP: prise en charge Transfert vers un centre de niveau III. non oui HELLP < 32 SA Eclamspie HTA non contrôlée CIVD SFA Thrombopénie<50000?? Corticothérapie 48 heures Expansion volémique ? Extraction Surveillance Extraction 32 SA Stabilisation ou amélioration Aggravation
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Bilan Etiologique
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Les thrombophilies ACL, APL RPCA, Mutation FV leiden, FII G20210A Déficit ATIII, protéine C et S MTHFR, hyperhomocystéinémie Mutation du récepteur à l ’ATIII
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Prévention
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Aspirine Premières études: petits effectifs patientes à risque
Aspegic à 150mg/j Réduction significative des récidives Deux grands essais randomisés (Caritis, CLASP) Patientes à bas risque, 30% de primipares inclusion entre 12 et 32 SA Aspegic 60 mg/j diminution non significative de la preeclampsie (diminution significative de survenue des preeclampsie sévères et précoces)
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Autres moyens de prévention
Calcium HBPM
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