EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA

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1 EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA
Caroline AUGIER Grenoble

2 PLAN Définitions et épidémiologie Physiopathologie :
Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions pulmonaires et fonction VD Adaptation ventricule droit Interdépendance VD/VG Moyens diagnostique : ETT / ETO cathétérisme

3 DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

4 DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) : 9.6% (Osman, ICM, 2009) 21% (Vieillard baron, CCM, 2003) Définition CPA : VD soumis brutalement à une post charge excessive entrainant une diminution du VES puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel) Présence d’une surcharge systolique et diastolique Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum paradoxal, fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque, évaluation des pressions pulmonaires

5 DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Mortalité : discordance pas de surmortalité en cas de défaillance VD associée au SDRA Osman, ICM, 2009 Sauara, ICM, 1998 Surmortalité du CPA lors de SDRA Monchi, AJRCCM, 1998

6 INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
MARTIN, Physiologie humaine appliquée

7 INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
Pression pleurale (PPl) augmentation des résistances au retour veineux gène au remplissage  diminution de la précharge VD Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl) Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le remodelage vasculaire Responsable d'une augmentation des résistances pulmonaires avec HTAP  augmentation de la post charge VD (d’autant plus marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse) Conséquences : Modification de l’hémodynamique du VD

8 FACTEURS PREDICTIFS DE CPA
Lien avec la pression plateau : Jardin, ICM, 2007

9 DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Phase exsudative : altération mbrane, lésions épithéliles et endothéliales Œdème par infiltration par infla, présence de micro thrombi Phase alvéolite et fibrose : Altération de la compliance Les 2 phases => responsables HTAP Phase de résolution Moloney, Eur Respir J, 2003

10 DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
➚➚ Augmentation post charge Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu

11 ADAPTATION VENTRICULE DROIT
A la différence du VG : le VD peut se dilater brutalement grace à un changement de morphologie = FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de charge = FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE

12 INTERDEPENDANCE VD/VG
Prérequis : dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en aigu : péricarde rigide Toute dilatation du VD entraine une restriction du VG Vieillard Baron, CCM, 2001

13 DIAGNOSTIC: ETT Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles

14 DIAGNOSTIC: ETT Visuellement : dilatation du VD

15 DIAGNOSTIC: ETT Septum paradoxal

16 DIAGNOSTIC: ETT Septum paradoxal

17 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux

18 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux PAPS = 4 (Vmax)2 + POD

19 DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD : Analyse de la VCI

20 DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD :
Rappel : étude de la VCI non validée pour la ventillation artificielle

21 DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD :
Analyse du flux veineux sus pulmonaire

22 DIAGNOSTIC: ETT Analyse du flux veineux sus pulmonaire

23 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la PAPS :
Mesure du TAC (temps d’accélération pulmonaire) : N > 100 msec Diminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post charge induit un pic plus précoce)

24 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
Rapport diamètres VD / VG : facilement mesurable Dilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1 Dilatation majeure STDVD/VG > 1

25 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
Fraction de raccourcissement : rapport des volumes télésystole et télédiastole du VD Valeur normale fraction raccourcissement : FR = 46% +/- 7

26 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de la paroi libre du VD (en TM) : Kaul N > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)

27 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45% (Se 90%, Sp 85%)

28 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD :
Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques

29 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD :
Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques

30 DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD : PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM
Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM

31 DIAGNOSTIC: ETT Défaillance VG : Diminution du diamètre VG
Septum paradoxal Troubles de relaxation et augmentation des pressions de remplissage (doppler pulsé mitral) Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)

32 DIAGNOSTIC: ETT Au total : signes échographiques à rechercher

33 DIAGNOSTIC: ETO

34 DIAGNOSTIC: ETO

35 DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Méthode invasive (swan ganz) Permet de recueillir : Pression OD Pression ventriculaire D et G PAP systolique et moyenne PAPO (= pression capillaire) Débit cardiaque Pression veineuse centrale SvO2

36 DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Courbes de pression : P AP P OD PAPO P VD

37 DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Rappel des pressions normales :

38 DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Diagnostic de dysfonction VD : Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25mmHg PVC > PAPO Indice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2 POD et P VD augmentées Retentissement gauche : diminution débit cardiaque

39 DIAGNOSTIC: PICCO

40 DIAGNOSTIC: PICCO Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur piCCO Limites liées à la technique Pas de place définie dans le cadre de la dysfonction VD au cours du SDRA

41 CONCLUSION Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du SDRA
CPA à l’origine d’une surmortalité. Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO, nécessite des utilisateurs expérimentés Monitoring invasif de l’hémodynamique par cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de consensus pour son utilisation Indication de surveillance quotidienne échographique lors de SDRA