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EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA
Caroline AUGIER Grenoble
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PLAN Définitions et épidémiologie Physiopathologie :
Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions pulmonaires et fonction VD Adaptation ventricule droit Interdépendance VD/VG Moyens diagnostique : ETT / ETO cathétérisme
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DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
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DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) : 9.6% (Osman, ICM, 2009) 21% (Vieillard baron, CCM, 2003) Définition CPA : VD soumis brutalement à une post charge excessive entrainant une diminution du VES puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel) Présence d’une surcharge systolique et diastolique Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum paradoxal, fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque, évaluation des pressions pulmonaires
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DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Mortalité : discordance pas de surmortalité en cas de défaillance VD associée au SDRA Osman, ICM, 2009 Sauara, ICM, 1998 Surmortalité du CPA lors de SDRA Monchi, AJRCCM, 1998
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INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
MARTIN, Physiologie humaine appliquée
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INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
Pression pleurale (PPl) augmentation des résistances au retour veineux gène au remplissage diminution de la précharge VD Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl) Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le remodelage vasculaire Responsable d'une augmentation des résistances pulmonaires avec HTAP augmentation de la post charge VD (d’autant plus marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse) Conséquences : Modification de l’hémodynamique du VD
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FACTEURS PREDICTIFS DE CPA
Lien avec la pression plateau : Jardin, ICM, 2007
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DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Phase exsudative : altération mbrane, lésions épithéliles et endothéliales Œdème par infiltration par infla, présence de micro thrombi Phase alvéolite et fibrose : Altération de la compliance Les 2 phases => responsables HTAP Phase de résolution Moloney, Eur Respir J, 2003
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DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
➚➚ Augmentation post charge Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu
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ADAPTATION VENTRICULE DROIT
A la différence du VG : le VD peut se dilater brutalement grace à un changement de morphologie = FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de charge = FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE
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INTERDEPENDANCE VD/VG
Prérequis : dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en aigu : péricarde rigide Toute dilatation du VD entraine une restriction du VG Vieillard Baron, CCM, 2001
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DIAGNOSTIC: ETT Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles
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DIAGNOSTIC: ETT Visuellement : dilatation du VD
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DIAGNOSTIC: ETT Septum paradoxal
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DIAGNOSTIC: ETT Septum paradoxal
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux PAPS = 4 (Vmax)2 + POD
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DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD : Analyse de la VCI
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DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD :
Rappel : étude de la VCI non validée pour la ventillation artificielle
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DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD :
Analyse du flux veineux sus pulmonaire
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DIAGNOSTIC: ETT Analyse du flux veineux sus pulmonaire
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la PAPS :
Mesure du TAC (temps d’accélération pulmonaire) : N > 100 msec Diminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post charge induit un pic plus précoce)
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
Rapport diamètres VD / VG : facilement mesurable Dilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1 Dilatation majeure STDVD/VG > 1
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
Fraction de raccourcissement : rapport des volumes télésystole et télédiastole du VD Valeur normale fraction raccourcissement : FR = 46% +/- 7
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de la paroi libre du VD (en TM) : Kaul N > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD :
Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45% (Se 90%, Sp 85%)
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD :
Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD :
Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques
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DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD : PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM
Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM
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DIAGNOSTIC: ETT Défaillance VG : Diminution du diamètre VG
Septum paradoxal Troubles de relaxation et augmentation des pressions de remplissage (doppler pulsé mitral) Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)
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DIAGNOSTIC: ETT Au total : signes échographiques à rechercher
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DIAGNOSTIC: ETO
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DIAGNOSTIC: ETO
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DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Méthode invasive (swan ganz) Permet de recueillir : Pression OD Pression ventriculaire D et G PAP systolique et moyenne PAPO (= pression capillaire) Débit cardiaque Pression veineuse centrale SvO2
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DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Courbes de pression : P AP P OD PAPO P VD
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DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Rappel des pressions normales :
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DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Diagnostic de dysfonction VD : Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25mmHg PVC > PAPO Indice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2 POD et P VD augmentées Retentissement gauche : diminution débit cardiaque
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DIAGNOSTIC: PICCO
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DIAGNOSTIC: PICCO Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur piCCO Limites liées à la technique Pas de place définie dans le cadre de la dysfonction VD au cours du SDRA
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CONCLUSION Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du SDRA
CPA à l’origine d’une surmortalité. Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO, nécessite des utilisateurs expérimentés Monitoring invasif de l’hémodynamique par cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de consensus pour son utilisation Indication de surveillance quotidienne échographique lors de SDRA
