Peritoneal Dissemination

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1 Peritoneal Dissemination

2 Classification des tumeurs de l’ovaire
Stade IIIC Tumeur uni ou bilatérale avec Stade III atteinte péritonéale extra-pelvienne microscopiquement confirmée et/ou atteinte ganglionnaire régionale Stade IIIA Métastases péritonéales microscopiques extra- pelviennes Stade IIIB Métastases péritonéales extra- pelviennes macroscopiquement < 2 cm Stade IIIC Métastases péritonéales extra- pelviennes macroscopiquement > 2 cm et/ou atteinte ganglionnaire rétropéritonéale ou inguinale

3 Cytoréduction maximale
La chirurgie supprime les lésions volumineuses, dont une partie est peu vascularisée. Le risque de chimiorésistance diminue, quand le nombre de cellules diminue. La chirurgie supprime les clones peu proliférants. La chirurgie supprime les lésions peu accessibles à la chimiothérapie (GG) Look M & al 2004 Griffiths C 1975

4 Bristow R & al 2002

5 Reliquat tumoral post-opératoire
Amélioration de 5.5% de la médiane de survie par palier d’amélioration de cytoréduction de 10% Cytoréduction optimale = facteur indépendant Médiane de survie = 34 mois si 75% des patientes ont une cytoréduction optimale vs 22.7 mois si < 25% des patientes ont cette cytoréduction. Le résidu tumoral post-opératoire est lié à l’entraînement du chirurgien. Bristow R & al 2002

6 Cytoréduction Complète : reliquat tumoral post-opératoire = 0
Optimale : reliquat tumoral post-opératoire <= 2cm ou <= 1cm. Sub-optimale : reliquat tumoral post-opératoire > Vergote I 1998

7 Non réséquable ou non réséqué ?
Tingulstad S, 2001

8 Centres experts Characteristics Cases n % Controls n %
Surgical procedures TAH/BSO +O 23 (100%) 25 (54%) TAH/BSO 1 (2%) USO 4 (9%) biopsy only 16 (35%° Residual disease <1cm 11 (48%) 11 (24%) >= 1cm 12 (52%) 36 (76%) Tingulstad S 2003

9 Chirurgie gynécologique
Hystérectomie totale Annexectomie bilatérale Douglassectomie

10 Chirurgie digestive Résection recto-sigmoïdienne + anastomose +/- iléostomie Résection segmentaire du grêle Omentectomie infragastrique Splénectomie

11

12 Hoffman M 2005

13 70 patientes, 17% iléostomies
1 fistule anastomotique 4 abcès pelviens 5 ré-interventions < 30J Mourton S 2005

14 Raisons des cytoréductions sub-optimales
Métastase supra-mésocoliques non réséquables : 84% Âge avancé ou co-morbidité : 11% Hémodynamique instable : 2% Maladie pelvienne non réséquable : 2% Eisenkop S 2001

15 Chirurgie sus-mésocolique
La résection du diaphragme, la splénectomie, l’hépatectomie partielle, etc. font passer le taux de cytoréduction optimale de 50% à 76% Chi D 2004

16 Chirurgie du péritoine
Péritonectomies étendues

17 Chirurgie du rétropéritoine
% envahissement ganglionnaire en fonction du stade Stade I % Stade II 30 % Stade III 70 %

18 Chirurgie thoracique Résection du péritoine diaphragmatique
Résection de coupoles

19

20 Le traitement du diaphragme améliore la survie des stades III et IV
Aletti G 2005

21 Morbidité <= 2 résections digestives 1 résection + splénectomie
Morbidité post-opératoire Bénéfice nul si reliquat tumoral > 2cm

22 La faisabilité

23 Morbidité, mortalité

24 Vergote I 1998

25 Chirurgie d ’intervalle
Morbidité per-opératoire Morbidité post-opératoire Mortalité post-opératoire Retard à l ’initiation de la chimiothérapie Inutile si reliquat >1 cm Qualité de (sur)vie

26 Platine + cyclophosphamide x 3
Inclusion (n=425) Platine + cyclophosphamide x 3 Ex clinique, TDM, CA 125 Réponse + (n=319) Réponse - Chir Intervalle (n=140) Chimiothérapie (n= 138) Platine + cyclophosphamide x 3 Second look M Van der Burg et al 1995

27 M Van der Burg et al 1995

28 M Van der Burg et al 1995

29 <1 cm avant cytoredn : 41.6 M <1cm après cytoredn : 26.6M
CR au 2ème look : 70% vs 35% <1 cm avant cytoredn : 41.6 M <1cm après cytoredn : 26.6M >1 cm après cytoredn : 19.4M pas de debulking : 20M M Van der Burg et al 1995

30 EORTC Chimiodébulkées : 22 (0) + 22 (<1) = 34% Après CT + Chir :
CR au 2ème look : 70% vs 35% <1 cm avant cytoredn : 41.6 M <1cm après cytoredn : 26.6M >1 cm après cytoredn : 19.4M pas de debulking : 20M Chimiodébulkées : 22 (0) + 22 (<1) = 34% Après CT + Chir : (0) + 18 (<1) = 63% M Van der Burg et al 1995

31 Morice P & al 2003

32 Rose P, 2004

33 Chemotherapy Surgery Rose P, 2004

34 Rose P, 2004

35 Van der Burg M Rose P Rose P, 2004

36 Morice Ph 2003

37 Loizzi V 2005

38 Questions non résolues
3 vs 6 cures avant chirurgie Bénéfice en terme de % de cytoréduction optimale Bénéfice en terme de qualité de vie Bénéfice en terme de facilité chirurgicale Équivalence de survie

39 Critères de décision Quayyum A 2005

40 Quayyum A 2005

41 Les critères coelioscopiques d’inopérabilité sont la présence d’une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :   . pelvis gelé . gâteau épiploïque, étendu à la rate, à la grande courbure gastrique . carcinose péritonéale ou diaphragmatique étendue . atteinte de la petite courbure gastrique . atteinte du mésentère . métastases hépatiques ou spléniques . ganglions fixés Fagotti A 2005

42 Coelioscopie Critères d’inopérabilité (I Vergote) Limites
Implants massifs de la coupole Infiltration du pédicule hépatique Atteinte massive de la séreuse gastrique Miliaire péritonale Localisations digestives multiples Limites Absence de palpation manuelle (pédicule hépatique, rétropéritoine, parenchyme hépatique, rate) Mauvaise visualisation de l’arrière cavité des épiploons, pédicule splénique, pédicule hépatique Exactitude : 79 – 88%

43 Vergote I, 1998

44 Score Fagotti. Masse ovarienne (uni / bilat) 0 Gateau épiploïque 2
Carcinomatose péritonéale 2 Carcinomatose diaphragmatique 2 Rétraction mésentère 2 Infiltration IG 2 Infiltration estomac 2 Métastases hépatiques 2 Score >= 8 : 100% de résection sub-optimale Score <= 2 : 83% de résection optimale Fagotti A et al. 2006

45 Score de Sugarbaker Regions
Regions 0 Central 1 Supérieur droit 2 Epigastre 3 Supérieur gauche 4 Flanc gauche 5 Inférieur gauche 6 Pelvis 7 Inférieur droit 8 Flanc droit 9 Jejunum supérieur 10 Jejunum inférieur 11 Ileum supérieur 12 Ileum inférieur Index péritonéal définissant précisément l'étendue de la carcinose. L'index total peut varier de 1 à 39. Chacune des 13 régions est notée selon le volume tumoral : 0 si absence de tumeur 1 si tissu tumoral inférieur à 0,5 cm 2 si entre 0,5 et 2 cm 3 si supérieur à 5 cm ou atteinte de la totalité de la région.

46 Bereder J et al. 2007

47 Laparoscopy : 41.1 mo (95%CI : 33.2-58.1)
Second-look surgery, after surgery + platinum based chemotherapy leading to clinical complet remission. Laparoscopy : 41.1 mo (95%CI : ) Laparotomy : 38.8 mo (9¨% CI : ) Abu Rustum N, 2003

48 Comment affirmer le R0 ?

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50 Conclusion Le reliquat tumoral post-opératoire est le facteur pronostique majeur des cancers avancés de l’ovaire. L’intervention vise à ne laisser qu’un reliquat minimal, voire nul. Centres référents multidisciplinaires. Si le reliquat prévisible est > 1cm, la solution d’une chimiothérapie néo-adjuvante doit ? peut ? être envisagée. La cytoréduction secondaire est réservée aux patientes n’ayant pas bénéficié d’une prise en charge initiale adéquate.