Prise en charge neurologique de l’éclampsie Arnaud FORGEOT DESC Réanimation Médicale Saint Etienne - Juin 2005.

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1 Prise en charge neurologique de l’éclampsie Arnaud FORGEOT DESC Réanimation Médicale Saint Etienne - Juin 2005

2 Définitions Toxémie gravidique : HTA gravidique + protéinurie > 300mg/24h Parfois précédée de –Oedèmes d’apparition brutale –Uricémie > 350  M –  des transaminases –  des plaquettes < 150G/l Eclampsie : Crise convulsive Souvent précédée de –Hyperreflexie ostéo-tendineuse, clonies. –Somnolence, confusion. –Troubles oculaires, vertiges.

3 M Palot : Conf actualisation SFAR; 1997:633-50

4 Complications cérébrales Etude autopsique : l’éclampsie est souvent associée à des lésions hémorragiques (Sheehan et Lynch 1973). Œdème cérébral vasogénique –Jonction substance blanche / substance grise. –Diffus. Fréquence des spasmes cérébraux entraînant une ischémie. Liées à l’HTA et à une perte de l’auto-régulation de la vasomotricité cérébrale.

5 Etude radiologique Bouaggad A. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1994, 23, 819-824.

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8 Cunningham et al. Am J Obstet Gynecol ; 182:94-100

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13 Michael F. Greene, M.D. NEJM 348;4 January 23, 2003 275

14 Traitement médicaux proposés Benzodiazépines. Phénitoïne. Nimodipine. Sulfate de Magnésium.

15 Belfort, M. A. et al. N Engl J Med 2003;348:304-311 A Comparison of Magnesium Sulfate and Nimodipine for the Prevention of Eclampsia

16 Belfort, M. A. et al. N Engl J Med 2003;348:304-311

17 A COMPARISON OF MAGNESIUM SULFATE WITH PHENYTOIN FOR THE PREVENTION OF ECLAMPSIA 2138 pré-éclampsie –1089 groupe phénytoïne –1049 groupe MgSO4 Groupes comparables Critère principal : survenue d’une éclampsie –10 dans le groupe phénytoïne –0 dans le groupe MgSO4 (p=0,004) Lucas, M. J. et al. N Engl J Med 1995;333:201-206.

18 Baha M. American Journal of obstetrics and Gynecology 2004; 190:1520-6.

19 Essai multicentrique (33 pays). Randomisé. MgSO4 contre placébo. Critère principaux : –Eclampsie chez les femmes randomisées avant l’accouchement. –Mortalité des nouveaux nés. Do women with pre-eclampsia, and their babies benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial : a randomised placebocontrolled trial

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25 The Eclampsia Trial Collaborative Group. Lancet 1995;345:1455-63 Which anticonvulsivant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial

26 J. Elaine Larmon. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1432-7. Effets secondaires Tolérence.

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29 Baha M. American Journal of obstetrics and Gynecology 2004; 190:1520-6.

30 Complication à rechercher systématiquement en cas de traitement par MgSO4. Dose dépendante. Attention à l’association MgSO4 - Nifédipine. Surveillance des ROT et gluconate de calcium à disposition.

31 Toxicité maternelle du MgSO4 Disparition des ROT Faiblesse musculaire Diplopie Troubles de l’élocution Somnolence Flush cutané Risque d'arrêt respiratoire si MgSO4 > 6-7mM Risque d'arrêt cardiaque si MgSO4 > 12 mM Effet antiagrégant plaquettaire.

32 Risque néonatal.

33 Baha M. American Journal of obstetrics and Gynecology 2004; 190:1520-6.

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35 J. Elaine Larmon. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1432-7.

36 Magnesium suphate regimens for women with eclampsia. Messages for the Collaborative Eclampsia Trial. Dudley L. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:103-5 Attitude pratique

37 Emc : 36-980-A-10

38 Traitement de l’éclampsie Contrôle HTA.  objectifs Pam : 100 à 120 mmHg. Hospitalisation en USI. –Diazépam ou Clonazépam en débit continu : 0,25 à 0,50 mg/h pratiqué habituellement en France. –MgSO4 : essentiellement dans les pays anglo-saxons. Mesures obstétricales : extraction fœtale. Surveillance du traitement par MgSO4. –ROT, SpO2, ECG, FR / heure –Dosage sérique 1 h après le début de la perfusion puis / 6h. –Concentrations plasmatiques cibles : 2 à 3 mM. Si échec : AG avec Nesdonal.

39 Pronostic Œdème cérébral : lésion constamment réversible. Hémorragie cérébrale ou cérébroméningée : 60 à 80% des décès maternels. Lésions ischémiques : généralement réversibles mais possibles lésions ischémiques extensives mortelles. Bouaggad A. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1994, 23, 819-824.

40 Conclusion Pathologie rare mais grave Suivi de grossesse et dépistage de l’HTA gravidique. Place majeure de la prévention. Le MgSO4 a fait la preuve de son efficacité pour la prévention et le traitement. Traitements peu coûteux pour les PVD car problème de prise en charge essentiellement dans ces pays.