NOM:DATE: PROFESSION : DATE DE NAISSANCE: MOTIF PATIENT :MOTIF PRATICIEN : ADRESSÉ PAR:Praticien Traitant : DENTISTE:TÉL Praticien Traitant : INFECTIONS.

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1 NOM:DATE: PROFESSION : DATE DE NAISSANCE: MOTIF PATIENT :MOTIF PRATICIEN : ADRESSÉ PAR:Praticien Traitant : DENTISTE:TÉL Praticien Traitant : INFECTIONS : HOSPITALISATIONS : MALADIES : MÉDICATIONS : STRESS PROF. : STRESS PERS: ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX: ACCOUCHEMENT: HISTORIQUE PREMIÈRE PHRASE: DÉBUT DE LA MALADIE: TRAITEMENTS EFFECTUÉS: CARIES : GUNA : MÉDICAL

2 SAIGNEMENT: DOULEUR: ABCÈS: RÉCESSION : MOBILITÉ: MIGRATION: HALITOSE:TABAC TASSEMENTS: ANTÉCÉDENTS: ORTHO: DENTIFRICE: BROSSE: DIVERS:DERNIER DÉTSUITES ANTIBIOTIQUES:TYPEPOURQUOIQUAND SYMPTÔMATOLOGIE FONCTIONNELLE DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIE CLINIQUE BIOLOGIQUE % ATTACHE absent TEST ADN TEST SALVAIRES SAIGNEMENT HALITOSE ABCÈS MOBILITÉ MIGRATION PST + SMLB NO Analysant  Contrôlant  Promouvant  Facilitant  GUNA PCA GINGIVITE Risque bas PPRA PPRB PJL Risque élevé PARODONTITE AGRESSIVE

3 PROSTHO - ENDO - PSY - MEDICAL - ORTHO - OCCLUSION - IATRO - STRESS RISQUE PARADONTAL DE RÉCIDIVE CONTEXTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Traitement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maintenance Nombres de séances: Coûts: AB : Consultation

4 Fiche de Lithotritie parodontale Récession Furcation Mobilité Récession Furcation Mobilité 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio Début des séances de Lithotritie parodontale

5 Fiche de Lithotritie parodontale 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio

6 Fiche de Lithotritie parodontale 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio

7 Fiche de Lithotritie parodontale Date : Site : Fin de traitement actif 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 Récession 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 Récession Furcation Mobilité Furcation Mobilité 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio MAINTENANCE

8 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38  Cel. Épithéliales • P.M.Neutrophiles  Filaments • Autres • Site: _________ – Vibrions – Bat. mobiles – Spirochètes – Amibes – Trichomonas ATS • Chlorhexidine • Autres: • PHOTO • Rx Date: R-V / Modifications des soins: Commentaires: Microbio