Echographie cardiaque en réanimation

Présentation au sujet: "Echographie cardiaque en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Echographie cardiaque en réanimation
Mode d’emploi Réanimation médicale CHU de Grenoble

2 Echocardio en réanimation: pourquoi?
Examen non invasif ou semi-invasif inoffensif facilement répétitif Information(s) rapide(s) pertinente (s) à une question pertinente à un moment donné Impact thérapeutique immédiat majeur Souvent nécessaire et complémentaire de l’hémodynamique invasive Le pré-requis conditions de réalisation de l’examen (tts, VM) indication : attentes du réanimateur différentes de celles du cardiologue

3 Echocardio en réanimation : QUAND? les situations cliniques
Etats de choc / hémodynamique instable Evaluation ventriculaire droite Appréciation de la volémie Hypoxémie réfractaire ( optimisation – suivi thérapeutique ) : « monitoring écho »

4 Echocardio en réanimation : les indications spécifiques
Evaluation du remplissage Diagnostic OAP cardiogénique vs lésionnel Prise en charge (circulatoire) du SDRA : dépister et traiter la dysfonction VD Adaptation des amines dans le choc septique

5 Echocardiographie en réanimation : comment?
Echo transthoracique en 1ère intention Anomalies structurales et fonctionnelles caricaturales Patients anéchogènes rares : voie sous costale++ Echo transoesophagienne (précautions emploi et/ou CI) traumatologie – polytraumatisme Post-opératoire Recherche shunt intra-cardiaque Pré-cardioversion Elimination formelle EI Exploration fine des prothèses valvulaires

6 Echocardio en réanimation: ETT ou ETO?
ETT : toujours en 1ère intention , souvent pertinente et contributive ETO > ETT Traumatisme fermé thorax patient intubé ventilé Per-opératoire – post-op - chir cardiaque Cardiopathie emboligène EI en réa

7 Echocardio en réanimation les grandes règles de l’ETT
Patient scopé (repérage cycle cardiaque) Repérage cycle respiratoire Conditions d’examen et indication précisées 4 fenêtres standard (PS, A, SC, SS) systématiques et successives Toujours avant ETO Traçabilité écrite (obligatoire) et vidéo (idéalement)

8 Echocardiographie en réanimation : le minimum requis pour le non cardiologue
Diagnostic d’une tamponnade péricardique Reconnaître une dilatation / dysfonction ventriculaire droite Mesurer le diamètre de la veine cave inférieure Reconnaître une anomalie contractile ventriculaire gauche sévère

9 Différentes modalités d ’imagerie
Bidimentionnel Coupe planaire TM Temps mouvement, permettant l ’étude précise d ’une ligne de pixels dans le temps

10 Différentes modalités d ’imagerie
Bidimentionnel Coupe planaire TM Temps mouvement, permettant l ’étude précise d ’une ligne de pixels dans le temps Doppler continu, pulsé Vitesse des hématies Vitesse des structures cardiaques

11 Différentes modalités d ’acquisition
Transthoracique ou transoesophagienne Basal ou avec injection de contraste Emulsion macromolécules /air Microbulles lipide / gaz Repos ou stress Pharmacologique (Dobutamine ++) Effort

12 Incidences fondamentales

13 Incidences fondamentales

14 Incidences fondamentales

15 Incidences fondamentales

16 Incidences fondamentales

17 Bidimensionnel

18 Echo 2D - Para Sternal Long Axe

19 PSLA ANTERO SEPTAL INFERO LATERAL

20 Echo 2D - Para Sternal Long Axe
Diastole Systole

21 Echo 2D - Para Sternal Petit Axe

22 Echo 2D - Para Sternal Petit Axe

23 PSPA

24 ANTERO SEPTAL ANTERIEUR INFERO INFERIEUR LATERAL

25 PSPA Basale ANTERO SEPTAL ANTERIEUR INFERO INFERIEUR LATERAL

26 PSPA Médiane ANTERO SEPTAL ANTERIEUR INFERO INFERIEUR LATERAL

27 PSPA Apicale POSTERO-BASAL MEDIAN LATERO APICAL ANTERO SEPTO INFERO

28 Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA)
VD VG Mitrale OG Tricuspide OD

29 4CA

30 4CA A LATERALE SEPTALE M B ANTERO SEPTAL INFERO ANTERIEUR INFERIEUR

31 Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA)
Diastole Systole

32 Echo 2D - 5 cavités - apicale (5CA)

33 Echo 2D - 2 cavités - apicale (2CA)

34 2CA

35 2CA A ANTERIEURE INFERIEURE M B ANTERO SEPTAL INFERO ANTERIEUR
LATERAL INFERIEURE ANTERIEURE B M A

36 TM

37 Echo TM - PSLA

38 Echo TM - PSLA

39 Echo TM - PSLA

40 Echo TM - PSLA

41 Echo TM - PSLA DTD DTS DTD < 50 mm FR = (DTD-DTS) / DTD ≥ 35%

42 Echo TM - PSLA F E

43 Echo TM - PSLA

44 Valeurs Normales TM

45 Valeurs Normales 2D

46 Mesure de la FEVG

47 Convention Toutes les mesures doivent : • être synchronisées à l'ECG
• être réalisées en apnée Mesures diastoliques : • sommet de l'onde R Mesures systoliques : • fin de l'onde T • ou à l'épaississement pariétal maximal

48 Fraction de raccourcissement
Méthode DTD DTS TM - PSLA Positionnement guidé par le 2D Perpendiculaire à la PPVG Au raz de l'entonnoir mitral FR = DTD - DTS FR = 36 ± 5 % [ ]

49 Modèles ellipsoides - Mono D
VG = ellipsoide de révolution dont le grand axe L = 2x petit axe D Modèle du cube DTD DTS L D V = π . D 2 . L 6 .2D 3 avec π / 3 = 1 V = D FE = - DTS

50 Modèles ellipsoides - Mono D
Modèle de Teicholz Facteur de correction du modèle du cube obtenu par équation de régression hyperbolique Facteur de Teicholz = 7 / (2.4 + D) VTD = Ft . DTD3 DTD DTS VTS = Ft . DTS3 Géométrie ventriculaire ± normale Contraction VG homogène VTD - VTS Absence de BBG, WPW FE = VTD Absence de mouvement septal paradoxal

51 Doppler

52 Effet doppler

53 Effet doppler Importance de l’angle

54 Les modes doppler Doppler continu Émission réception permanente
A réserver au hautes vélocités RA, IA MCO IM IT Rarement RM

55 Les modes doppler Doppler pulsé Émission réception intermittente
A n'utiliser que pour des vitesses < 2-3 m/sec Mesure du débit cardiaque Doppler mitral (fonction diastolique et pression remplissage)

56 Les valeurs mesurées Vitesse

57 Les valeurs mesurées Vitesse Les gradients de pression ∆P = 4V2

58 Equation de Bernoulli

59 Flux systolique négatif ± 1 m/sec
Aorte Normale Flux systolique négatif ± 1 m/sec

60 Doppler aortique

61 Flux diastolique positif ± 1 m/sec
Mitrale normale Flux diastolique positif ± 1 m/sec

62 Doppler mitral

63 Les valeurs mesurées Vitesse Les gradients de pression
∆P = 4V2 Mesure du débit cardiaque

64 ITV L’intégrale temps-vitesse obtenue à partir de la courbe d ’enveloppe du spectre Doppler correspond à la distance moyenne parcourue par les hématies à travers l ’orifice valvulaire échantillonné. VTI =Vitesse x durée = cms-1 x s = cm T0 T VTI

65 Principe (2) En d ’autres termes la VTI correspond à la longueur de la colonne de sang traversant l ’orifice valvulaire considéré à chaque cycle cardiaque. T0 VTI T0 T T VTI

66 Principe (3) D S =.D2/4 S La surface de l ’orifice valvulaire correspond à la tranche de section de la colonne de sang traversant l ’orifice valvulaire à chaque cycle cardiaque V = VTI . S = distance x surface = cm x cm2 = cm3 Volume T0 VTI T

67 Principe (4) V = VTI .  . D2/4 Qc = V . Fc Fc = 60 / RR
Qc = VTI .  . D2/4 . Fc

68 Mesure de la surface aortique
Incidence PSLA A l'insertion des sigmoïdes A l'ouverture maximale (protosystole) Mesure perpendiculaire au grand axe aortique En moyennant plusieurs mesures Valeur moyenne / adulte 2.0 à 2.2 cm Surface moyenne 3.1 ± 0.5 cm2 [ ]

69 Exploration hémodynamique

70 Pressions de remplissage
Oreillette gauche Surface Volume Flux de remplissage mitral Rapport onde E - Onde A Pente de décelération de l'onde E Flux veineux pulmonaire Doppler tissulaire anneau mitral

71 Surface moyenne = Surface corporelle / 10
Surface OG - 2D 19.3 cm2 Surface moyenne = Surface corporelle / 10

72 Approche de la Fonction Diastolique VG par la Mesure de la Surface
Surface cm2 < 20 S > 30 Volume cm3 < 50 S > 75 Normal Stade I Pseudonormal (II) Restrictif (III) En l’absence de valvulopathie mitrale

73 Etude du flux mitral antérograde
E -> Remplissage rapide initial Relaxation E A A -> Remplissage rapide terminal Systole atrial Rythme sinusal Compliance

74 Etude du flux pulmonaire
S -> Remplissage Systole ventriculaire D -> Remplissage R.R. initial Relaxation A -> Reverse Reflux VP R.R. terminal Systole atriale Rythme sinusal Compliance

75 Flux veineux pulmonaire
Estimation PTDVG <50 50-60 60-75 >75 Normal Stade I Stade II Stade III OG Flux mitral Flux veineux pulmonaire PTDVG <10 10-15 15-25 >25

76 Variation respiratoire de la VTI aortique
à l’expiration Insufflation mécanique Précharge VD Ejection VD Précharge VG Ejection VG 2 à 3 cycles cardiaques plus tard Transit pulmonaire à l’inspiration

77 Variation respiratoire de la VTI aortique

78 Variation respiratoire de la VTI aortique
 Vitesse de défilement +++ Critère prédictif de réponse au remplissage VTI = (VTImax-VTImin)/VTImax > 12%  

79 Variation respiratoire de la VCI
 dIVC % = dIVCmax - dIVCmin (dIVCmax + dIVCmin)/2

80 CPA

81 CPA Dilatation des cavités droites

82 CPA Dilatation de la VCI

83 CPA Septum paradoxal

84 CPA Index d’excentricité Ventriculaire Gauche D2/ D1 D1 D2
JACC April 16,2003, volume 41 , number 8

85 Pathologies de l’aorte

86 Dissection aortique Flap & Faux chenal

87 Hématome disséquant Epaississement Semi-lunaire > 7 mm Sans flux
Calcification intimale

88 Tamponnade

89 Tamponnade

90 Tamponnade