Architecture des blocs opératoires

Architecture des blocs opératoires
Laurent Giraud – Architecte Programmiste Direction de l’Investissement, Travaux, Maintenance, Sécurité Jeudi 09 octobre 2008

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES
FORMATION IBODE Objectifs : Comprendre l’architecture du bloc opératoire, les zones qui le composent Connaître les types de circuits Un peu de technique Situer le rôle des acteurs dans le déroulement du projet de rénovation ou de construction d’un bloc opératoire

Sommaire : Historique . Cheminement rapide qui nous amène aujourd’hui . Évolutions des configurations du bloc . Techniques et activités diverses Locaux . Description des locaux . Classification par zones . Circuits . Localisations . Équipements Normes d’environnement, éléments techniques Conception, rôle de l’IBODE dans le projet d’un bloc opératoire

Historique Si on remontait le temps … Dans un premier temps les actes chirurgicaux se font dans la grande nef d’hospitalisation, opérant les malades dans leur lit. Plus tard, certaines salles plus petites seront réservées à ces opérés. Ce n’est qu’au 18ème siècle avec les hôpitaux militaires qu’apparaîtra une salle annexe à l’hospitalisation, salle réservée aux interventions chirurgicales. Ces salles d’opération se sont multipliées en même temps que s’étendait le champ des indications opératoires…

Historique Historique : Si on remontait le temps … Depuis ce temps où l’on opérait dans les salles de malades et après une grande avancée due au Dr Pasteur et au Dr Lister, qui ont travaillé sur la notion d’asepsie opératoire et la prise de conscience du risque de contamination aéroportée, c’est seulement au 19ème siècle que les locaux opératoires ont été isolés du reste de l’hôpital. Au total, le bloc opératoire est issu de ces évolutions mettant en évidence le besoin d’un environnement de plus en plus lourd et complexe de matériel, de diagnostic, d’assistance et de contrôle. Parallèlement, l’équipe opératoire s’est agrandie et diversifiée.

Historique Ces exigences croissantes ont conduit aux évolutions techniques suivantes : - matériel et mobilier spécialisé, - protection contre les contaminations, - rapprochement de la stérilisation, - éclairage du champ opératoire, - traitement de l’air, etc. et pour la rationalisation du personnel que : Les salles ont été regroupées en blocs opératoires.

Historique Avec la spécialisation des activités chirurgicales, on assiste à une évolution vers des blocs opératoires spécialisés qui trouvent leurs limites dans la difficulté de faire fonctionner correctement un ensemble de plus de 15 salles.

Historique Plusieurs contraintes sont apparues dans l’exploitation d’une centralisation des blocs opératoires spécialisés de grande taille : Risque de contamination, hiérarchie à préserver dans le niveau d’asepsie - les salles avec niveau d’asepsie plus sévère (orthopédie, ophtalmologie) doivent être protégées des germes en provenance d’autres salles (digestif, ORL), Contraintes particulières qu’imposent certaines spécialités chirurgicales (neurochirurgie, chirurgie cardiaque), Contraintes d’organisation interne : l’accès des malades, le lien avec les urgences, l’espace de préparation pour l’anesthésie, la proximité de la SSPI, la réanimation accessible dans des bonnes conditions, la liaison aisée avec la stérilisation. L’évolution des techniques opératoires  matériel sophistiqué qui accompagne le geste chirurgical.

Historique Le caractère déterminant des circuits (entrée et sortie des malades, personnel et matériel) influence l’implantation des blocs opératoires dans le bâtiment et sa position dans l’ensemble de la structure hospitalière.

Historique Il existe des locaux situés à la frontière entre le bloc opératoire et les services d’hospitalisation, adaptés aux techniques interventionnelles moins invasives, qui peuvent se faire à l’extérieur du bloc opératoire (endoscopie, radiologie interventionnelle, cathétérisme). Même effectuées en dehors du bloc, elles sont soumises aux mêmes exigences d’hygiène et de protection contre les infections nosocomiales : elles impliquent un isolement par rapport aux autres locaux de l’hôpital.

Historique Tout cela pour souligner que le bloc opératoire – partie composante du plateau technique - ne peut être traité comme un seul cas, mais comme un outil complexe, qui nécessite des solutions sur mesure, avec des règles qui sont à respecter dans tous les cas.

Locaux Les locaux composant le bloc opératoire sont les suivants : L’unité ou module opératoire :  salle d’opérations  locaux annexes Le bloc opératoire :  regroupement des unités opératoires  locaux communs

Locaux Unité opératoire :  salle d’opérations  zone opératoire (36-50m2)  zone périphérique  locaux annexes  local préparation patient (salle d’induction)‏  local préparation équipe chirurgicale  arsenal stérile

Locaux Le bloc opératoire :  regroupement des unités opératoires (zone protégée)  locaux communs (zone filtre)  sas différents flux  personnels  transfert patients  matériels  espace nettoyage et décontamination du matériel roulant, entrant dans le bloc  parking des lits en attente pour le transfert en SSPI  espaces techniques  pharmacie  stockage matériel stérile  local ménage  garage matériel roulant, équipement  laboratoire analyses espace gestion – bureau surveillant(e) espace détente du personnel espace de travail SSPI (Salle de Surveillance Post-Interventionnelle)‏

Locaux Le regroupement des locaux par zones :  zone d’accès : patients – sas transfert et attente patients personnels – vestiaire ville, vestiaire bloc matériels – sas décontamination, réserves  zone bloc : unités opératoires – s. d’opération, s. induction, lavage chirurgiens, arsenal stérile stockage, pharmacie, matériel stérile, équipements  zone gestion : bureaux, espaces de travail chambres de garde  zone sale : stockage déchets nettoyage, décontamination matériel nettoyage chariots  SSPI : poste de surveillance poste de soins, bureau médical stockage

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Locaux : la fonction Réveil
Aménagement en forme de U favorise la vision des lits réduit les déplacements du personnel

Circuits Un bloc opératoire est une enceinte spécifique construite selon une architecture bien déterminée et régie par des procédures particulières. Ces dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont effectués. Les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, de dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales.

Circuits Les circuits dans le bloc opératoire concernent les : Patients Personnels : chirurgical, anesthésie, bloc Matériels : propre, stérile, sale, jetable, linge, déchets

Circuits Circuit patients Les patients se rendent au bloc opératoire à partir de : leur unité d’hébergement, l’unité d’urgence, l’unité des soins intensifs, la réanimation. A la fin de l’intervention, le patient est reconduit en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) et ensuite : à son unité d’hébergement, ou en soins intensifs, ou en réanimation.

Circuits Personnel chirurgical (chirurgiens, assistants, aides, instrumentistes…)‏ Le personnel chirurgical se rend en salle d’opération après : s’être changé dans les vestiaires, s’être lavé les mains, avoir enfilé la tenue stérile. Après l’intervention le personnel : quitte la salle, se change, enlève la tenue de bloc peut aller en salle de détente, ou dicter un compte-rendu, ou revenir en salle pour une autre intervention, ou sortir.

Circuits Personnel d’anesthésie Le personnel d’anesthésie suit un itinéraire quel que peu différent. Après : s’être changé dans les vestiaires, s’être lavé les mains, avoir passé la tenue stérile, se rend en salle d’induction, puis en salle d’opération, revient pour extuber le patient, se rend également en SSPI, peut avoir à revenir en salle d’induction pour une autre intervention. Les contraintes / obligations du personnel d’anesthésie sont liées à : la multiplicité des lieux de travail, la notion d’urgence, la nécessité de présence avant-pendant-après l’intervention, au faible effectif général de cette catégorie, Ces contraintes plaident pour un regroupement des activités interventionnelles autour d’un site unique.

Circuits Personnels de bloc Les personnels de bloc prennent leurs postes de travail après : s’être changé dans les vestiaires, s’être lavé les mains. Le schéma de circulation de ces différents acteurs doit être simple, direct, bien identifié afin d’assurer une bonne gestion de tous ces flux.

Circuits : la conception du vestiaire du bloc opératoire 1 2 3 4 Rhabillage Toilette douche Déshabillage Extérieur Dépôt tenue de ville Lavage mains Habillage tenue de bloc Intervention des salles Douches Couloir Lavabos WC Armoires extérieur interne desserte Tenue bloc Sacs et poubelles

Circuits Circuit des matériels et fournitures propres Les matériels et les fournitures propres sont acheminés vers leur lieu d’utilisation après être stockés dans les réserves aménagées à cet effet. Circuit des matériels et fournitures stériles proviennent de la stérilisation centrale, sont stockés dans l’arsenal stérile avant d’être amenés dans la salle d’opération. Chacun de ces passages doit correspondre à l’enlèvement d’une enveloppe de protection pour éviter l’introduction des germes pathogènes.

Circuits Circuit des matériels souillés (sales), jetables, linges et déchets Tout ce matériel doit être mis impérativement en sacs thermo-scellés (éventuellement à double enveloppe) avant d’être évacués. Le matériel et les instruments souillés doivent être décontaminés au sortir de la salle d’opération avant d’être acheminés en stérilisation.

Circuits Les différentes organisations proposées pour les blocs opératoires tendent, soit à différencier les circuits « sales » et les circuits « propres », ce qui conduit à plusieurs modèles de circuits résultant du souci de non-mélange, soit au concept de progressivité d’asepsie, afin de répondre aux principes d’hygiène et à la lutte contre les infections nosocomiales : Blocs à double circulation, Blocs à circulation simple.

Circuits Circulation double : la séparation du « propre » et du « sale » suppose la séparation des flux à l’intérieur du bloc opératoire. La solution technique de ce principe est de rejeter le circuit sale à la périphérie du bloc, ce qui se traduit par l’existence de deux couloirs entourant l’ensemble du bloc. On trouve plusieurs variantes de ce principe de circulation double : l’isolement du « sale », modèle le plus souvent rencontré en France, Belgique et aux Pays-Bas, l’isolement du « stérile », modèle rencontré en Allemagne et aux États-Unis, le transit.

Circuits Circulation double - l’isolement du « sale » Le matériel utilisé, les objets souillés et les déchets sont considérés comme dangereux et contaminants, ce qui conduit à les isoler. Cet isolement ne concerne que le matériel, le chirurgien et l’opéré sortant par le sas patient. Le « sale » dispose d’un circuit d’évacuation spécifique et individualisé qui permet la collecte dans tous les locaux de stockage tampon situés à proximité des salles d’opération et donnant sur ce circuit d’évacuation. Un couloir « propre » dessert les salles d’opérations. Il est utilisé pour l’approvisionnement en matériels stériles et autres et emprunté par le personnel et les malades, tant pour leur accès en salle que pour leur sortie.

Circuits Circulation double - l’isolement du « sale » Conclusions La qualité principale de ce modèle est l’isolement absolu de tout matériel suspect, à l’exception toutefois du malade et de l’équipe après l’intervention. ★ Solution « imparfaite » donnant l’impression d’une protection dont la réalité n’a pas été démontrée.

Circuits Circulation double - l’isolement du « stérile » Le matériel utilisé, les objets souillés, les déchets et les malades sont considérés comme dangereux et potentiellement contaminants, ce qui conduit à isoler le “stérile”. Cet isolement ne concerne que les objets stériles, le chirurgien, les anesthésistes, le personnel opératoire et l’opéré sortant par le sas patient. Le chirurgien peut emprunter la circulation protégée où sont également acheminés les matériels stériles.

Circuits Circulation double - l’isolement du « stérile » Conclusions La qualité principale de ce modèle est d’isoler le “stérile” du matériel suspect. ★ Solution « imparfaite » donnant également l’impression d’une protection dont la réalité n’a pas été démontrée; en pratique elle est aussi critiquable que la solution précédente. ★ Il faut noter la nécessité des montes-charges spécifiques pour le « sale » et pour le « stérile », car les deux circuits sont séparés.

Circuits Circulation double - le transit Dans cette solution, personnel, matériel et opéré suivent un cheminement à sens unique. On les fait donc pénétrer dans la salle depuis l’intérieur du bloc et après l’intervention, on les fait sortir par un couloir arrière, de manière à éviter toute possibilité de rencontre entre le « sale » et le « propre ». Cette solution présente l’avantage d’une séparation du propre et du sale mais elle est très consommatrice en surfaces, puisqu’elle impose le doublement des locaux annexes placés en amont et en aval de la salle. De plus, elle est également contraignante pour les utilisateurs puisqu’elle n’autorise pas de déplacement à contre courant (principe de marche en avant)

Circuits Couloir sale Couloir sale D D é é cont. cont. Salle Salle Circulation double - le transit Conclusions La qualité principale de ce modèle est la rigueur dans la séparation du « sale » et du « propre ». ★ Solution « imparfaite » car très consommatrice en surfaces. ★ Également contraignante pour le personnel qui se retrouve avec des circuits plus longs et moins “rentables”. d d ’ ’ op op é é ration ration Pr Pr é é - - Pr Pr é é pa. pa. Arsenal Arsenal anest. anest. Chir. Chir. st st é é rile rile Couloir propre Couloir propre

Circuits CONCLUSIONS - Circulation double Inconvénients Tous les modèles de circulation double présentent les inconvénients suivants : ★ très consommateurs en surfaces : le 2ème couloir représente plus de 10% de la surface du bloc, ★ non compatibles avec un éclairage naturel, sauf en 2ème jour ou zénithal. Aujourd’hui, aucune de ces variantes n’est reconnue comme incontestable. Les difficultés dans la gestion du travail quotidien qui incitent la transgression des règles d’hygiène ont amené les architectes à leur abandon progressif.

Circuits Circulation simple Le constat d’un circuit « propre » plus contaminé que le « sale » a fini de déconsidérer la double circulation. Ainsi : l’évolution des connaissances en matière d’hygiène, une application stricte des protocoles par un personnel de bloc formé en connaissance de cause, une configuration judicieuse des locaux, ☞ conduisent à une conception plus simple et plus économique –> le bloc à circulation simple suivant le principe de marche en avant.

Circuits Circulation simple Ainsi s’est imposé le concept d’asepsie progressive consistant à réduire autant que possible l’introduction des particules contaminantes dans les zones les plus sensibles en terme d’asepsie. Les particules peuvent être : suspendues dans l’air pulsé, portées par les objets introduits dans la zone, émises par des personnes présentes.

Circuits Circulation simple L’atteinte d’une asepsie progressive se fait par : une régulation des entrées et des sorties (entre l’extérieur et les différentes zones protégées) régulées par des zones filtres, une veille chez les acteurs du bloc qui ont le souci de protection du champ opératoire contre toute contamination extérieure.

Circuits Circulation simple La protection du champ opératoire contre toute contamination extérieure se fait par : une configuration judicieuse des locaux, avec un gradient de pression allant des zones aseptiques vers les zones non contrôlées (système surpression/dépression), une réduction au minimum des allées et venues en salles d’opération pour éviter tout déplacement d’air contaminant, une salle vidée en fin d’opération (matériel démontable, pas de stockage ni de rangement à demeure), des déchets isolés, emballés de façon étanche à proximité des lieux où ils ont été produits, le transport des déchets dans des containers fermés (trajets d’évacuation aussi courts que possible), une séparation des circuits et des horaires pour les différents flux ou personnels, le souci d’éviter le croisement des patients.

Circuits Circulation simple Conclusion La qualité de ce modèle dépend davantage du respect des protocoles d’hygiène par les équipes d’intervention que des schémas de circulations ou l’architecture des locaux. Le professionnalisme des : équipes d’entretien des locaux et du matériel, équipes d’intervention technique, de transport, équipes de soins, ★ a un rôle déterminant dans la qualité bactériologique des locaux du bloc opératoire.

Circuits Circulation simple Conclusions Avantages : Optimisation des surfaces Contrôle effectif des entrées aux blocs opératoires Gestion simplifiée du planning opératoire Contraintes : Discipline stricte Matériels étanches Consommables

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Schéma bloc circuit unique à aseptie progressive
Propre Sale Accès matières Vest. Sanit. Accès personnel Sas transfert Accès patients Sortie patients SSPI Accès endoscopies Endo. Décont. ENDOS. Bur. cadre Réfec. lits Stock Nett. Plat. Vest. patients Bur. cadre ZONE FILTRE REV. BLOC OBST. Pré- anesth. Arsenal stérile Bureaux Salle détente Secteur opératoire polyv. 1 Secteur opératoire polyv. 2 Secteur opératoire hyper. 3 Ch. de garde Sas tr GESTION ZONE PROTEGEE

Localisations Possibilités d’implantation Certains blocs ont été implantés en sous-sol des bâtiments hospitaliers. Cette implantation n’est pas justifiée par des impératifs techniques :  pas de matériel lourd  pas d’installation technique complexe et ne permet pas d’éclairage naturel. Dans des hôpitaux de type socle – tour, l’implantation se fait dans le socle. Cela facilite la relation avec les autres éléments du plateau technique :  urgences  radiologie  laboratoires  …, et permet éventuellement un éclairage naturel zénithal.

Localisations Possibilités d’implantation Une autre possibilité se situe dans la partie supérieure de l’immeuble, avec pour avantages :  un meilleur isolement de la circulation du public,  un éclairage naturel plus accessible,  une moindre contamination de l’air extérieur, La circulation verticale (monte-malades) doit être correctement dimensionnée L’inconvénient de cette solution est un plus grand éloignement des autres éléments du plateau technique et un accès plus difficile (s’il est destiné à accueillir des patients en chirurgie ambulatoire).

Localisations Équipements de la salle d’opération Dans la conception actuelle :  On prévoit des équipements mobiles pendant les interventions,  Les équipements seront évacués entre deux interventions, pour permettre un nettoyage efficace des parois,  Le choix des revêtements muraux, plafonds et sols doit permettre un niveau irréprochable de propreté et d’entretien,  L’éclairage doit répondre à des caractéristiques très étudiées,  Le traitement de l’air, de l’eau, de l’électricité doit être régi par des règles très précises.

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Hall propre
Hall large : 25 à 30m² / salle

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Zone de préparation chirurgiens
La zone de préparation chirurgiens

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Arsenal stérile
L’arsenal stérile

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Une salle classique

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES le bandeau technique
Le bandeau technique intégrant toutes les prises (électriques, fluides, informatique, etc….) et permettant la suspension, des consoles coulissantes en périphérie, bras et écrans, améliore très nettement l’ergonomie des salles. Aucun fil, aucun tuyau au sol n’entrave la mobilisation des tables ni le déplacement du personnel. L’espace de débattement autour des chariots porteurs de matériel évite d’une part les fautes d’asepsie, d’autre part des gestes inutiles. Tout est fait dans un espace limité générant une réelle qualité. La distance existant entre le mur fenêtré et le bord de la cellule est suffisamment large pour y stocker momentanément : matériels (implants ou prothèses utilisés durant l’intervention) ou bacs à décontamination, poubelles, etc.

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Une salle en binôme

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Bloc opératoire en Open Space
Une salle en binôme

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Salle « lisse » et plafond diffusant Concept de la salle lisse

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Bouches de reprise d’air
Concept de la salle lisse

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Espace de nettoyage et de décontamination Concept de la salle lisse

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES La salle de réveil

ARCHITECTURE DES BLOCS OPERATOIRES Le poste de réveil

Conception, projet du bloc opératoire Études préalables, équipes Les problèmes hospitaliers peuvent être approchés de deux façons :  Une traditionnelle – consiste en une accumulation des connaissances et expériences de ceux qui sont quotidiennement impliqués dans l’hôpital, dans sa vie, son organisation et sa conception,  Une seconde – consiste à rechercher l’apport des nouvelles approches et de conseils extérieurs par des consultants qui peuvent apporter un regard neuf et objectif par rapport à celui trop fermé de l’hôpital.

Conception, projet du bloc opératoire Rappel du rôle de l’IBODE dans un bloc opératoire  L'infirmier(ère) de bloc opératoire (IBODE) exerce au sein d'une équipe dans les blocs opératoires. En collaboration étroite avec le chirurgien, l'infirmier(ère) de bloc opératoire prend en charge le patient dès son arrivée en salle d'opération jusqu'en salle de réveil.  Il (elle) est spécifiquement responsable de la bonne gestion du déroulement de l'intervention chirurgicale et du respect des règles d'hygiène, d'asepsie et de sécurité. Il (elle) est également responsable de l'enregistrement de la traçabilité de tous les produits, matériels et actes dispensés pendant l'opération.

Conception, projet du bloc opératoire Études préalables, équipes Les équipes impliquées dans le processus de conception devraient être composées de :  médecins, infirmières, gestionnaires, architectes, ingénieurs, économistes, conseils en organisation, ayant eu une approche de problèmes posés par la conception architecturale hospitalière.

Conception, projet du bloc opératoire Études préalables, équipes La qualité d’un membre de l’équipe s’apprécie à sa capacité de parler pour l’équipe sans que l’on sache s’il est architecte, médecin, ou de quelque profession que se soit. Le travail de concertation s’organise avec les utilisateurs, médecins mais surtout infirmières grâce auxquels il est possible de connaître les besoins des malades.

Conception, projet du bloc opératoire Études préalables, équipes Les infirmières occupent une large place dans l’équipe du fait de leur très grande connaissance de: l’organisation, des procédures, des malades, des médecins. Ceci s’explique parce que : l’infirmière passe beaucoup de temps à l’hôpital, souvent, elle a travaillé dans plusieurs services, elle a le contact le plus étroit avec le patient.

Conception, projet du bloc opératoire Études préalables, équipes Le rôle de la programmation est de : définir assister, évaluer. Le programme est la définition des objectifs et des moyens. Il doit permettre d’identifier une liste de locaux avec les effectifs et la qualification, de façon à pouvoir évaluer, sur ce plan fondamental, les performances de telle ou telle disposition, intégrant une double dimension architecturale et médico-économique.

HOPITAL PITIE SALPETRIERE – PARIS - CARDIOLOGIE
Conception, projet du bloc opératoire 1 2 3 4 5 SSPI Vestiaires Bloc opératoire 5 salles d’Opération 1 salle de Réveil 1 salle Pace maker Cathéter

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