Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale

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1 Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale
Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09

2 Pancréatite aiguë (PA)
Étiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PA Diagnostic : Dissociation anatomo-clinique Augmentation enzymes pancréatiques Pronostic => score : Clinico-biologique Scannographique (scanner injecté)

3 Score clinico-biologique
À l’entrée 48 premières heures 1. Âge > 55 ans 1. Chute Hte>10% 2. >16000 GB 2. Urée +1,8mmol/L 3. Gly>11mmol/L 3. Calcémie<2mmol/L 4. LDH>350 UI/L 4. PaO2<50mmHg 5. ASAT>250 UI/L 5. Chute bicar>4mEq/L 6. Œdème >6L Critères de Ranson Surg Gynecol Obst 1976 APACHE II 1. Température 7. Na+ mmol/L 2. TA moyenne 8. K+ mmol/L 3.Pouls 9. Créatininémie 4. Fréq respiratoire 10. Hte 5. PaO2 mmHg 11. GB 6. pH artériel 12. Glasgow score

4 Score tdm : Score de Balthazar1
Inflammation péri-pancréatique INDEX DE BALTHAZAR2 Nécrose pancréatique Grade A : pancréas (p) normal 0pt Pas de nécrose 0pt Grade B : élargissement focal ou diffus du p 1pt Nécrose <30% 2pt Grade C : pancréas hétérogène infiltration péri-p 2pts Nécrose 30 à 50% 4pts Grade D : coulée unique 3pts Nécrose >50% 6pts Grade E : coulées multiples ou bulles 4pts Ranson, Balthazar & al. Radiology 1990 Balthazar & al. Ann Surg 1985

5 Formes sévères Les PA Graves (PAG) : 20% des PA
Définition : Classification Atlanta 1992 Au moins 3 critères de Ranson Défaillance d’au moins 1 organe Score APACHE II > 8 points + Score Balthazar >4 pts Évolution des PAG : 20 à 30% de mortalité

6 PA Graves Aggravation en 2 phases :
10 premiers jours : Systemic inflammatory response syndrome Après 10 jours, surinfection des coulées de nécrose

7 Complications systémiques
SRIS… Syndrome de défaillance multi-viscérale (DMV) Choc Prise en charge en réanimation systématique des PAG Hyperglycémie Raretés : encéphalopathie pancréatique & rétinopathie de Purtscher

8 Complications locales
Infectieuses : 30 à 50% des nécroses pancréatiques Diagnostic : Biologie : crp et critères de Ranson >6 Scanner : bulles intérêt de la ponction percutanée Vasculaire/hémorragique Digestive : infarctus… perforation

9 Ttt médical consensuel
Jeûne alimentaire Remplissage vasculaire Antalgiques +++ Assistance respiratoire & rénale

10 Ttt complémentaires Ttt spécifique / anti-sécrétoire
Apport nutritionnel Parentéral (NP) Entérale (NE) [Dreep dépassant 3° duodénum] Antibioprophylaxie CPRE / Sphinctérotomie en urgence Chirurgie précoce Place de la laparotomie

11 1- Ttt spécifiques / anti-sécrétoires
Effets des différents ttt… Oméprazol – IPP : aucune étude sur l’efficacité sur l’apparition de complication ou sur la mortalité Gabexate mesilate Aprotinine Lexipafant Octreotide Aucun bénéfice sur la DMV ou la mortalité Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

12 1- Ttt spécifiques / antisécrétoires
Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

13 2- Apport nutritionnel 1- NP : repos digestif complet Mais :
Infection h Par la voie centrale Par translocation bactérienne (atrophie muqueuse intestinale) 2- NE : par sonde jéjunale en raison de la gastroparésie

14 2- Apport nutritionnel Nutrition parentéral (NP) vs entérale (NE)
Méta-analyse : Heinrich & al ; Ann Surg 2006 Pas d’amélioration DMV ou mortalité Mais : Pb du risque infection voie centrale… et donc : sepsis augmenté pour la NP (p=0,01) Coût supérieur pour la NP

15 3- Antibioprophylaxie Essais randomisés : Méta-analyse:
Heinrich & al ; Ann Surg 2006

16 3- Antibioprophylaxie …Sans preuve d’efficacité sur la mortalité…
Pour certaines équipes : PAG = Imipenem 3 x 0,5g au moins 10 jours à débuter dans les 48h Hartwig & al. J of HBP Surg 2002 121 PAG sous imipenem 41 infectées => drainage chir => 10 décès 80 stériles => ttt med (sauf 3) => 2 décès (1 opéré) Au total : 10% de mortalité

17 3- Antibioprophylaxie ATB prophylaxie et infection fongique
Heinrich & al ; Ann Surg 2006 Méta-analyse de 4 études randomisées 4,9% (ATB) vs 6,7% (gpe contrôle) p=0,99

18 4- CPRE / KT rétrograde Pour les PA d’origine biliaire
Neoptolemos, Lancet 1988 : avantages du KT-R ds les premières 72 heures des PA biliaires 2 autres essais randomisés : Fan NEJM 1993 – Fölsch NEJM 1997 Au total, KT-R précoce améliore la morbi-mortalité seulement en cas d’angiocholite associée MAIS, morbidité augmentée du geste lors des PA Freeman, NEJM 1996

19 5- Chirurgie initiale Y a-t-il encore une place pour la laparotomie exploratrice ?

20 Laparotomie exploratrice
Délétère si <7j ; même pour les PAG biliaires : Fagniez & al, Chirurgie 1998 Kelly & Wagner, Surgery 1988 Elle doit être réservée aux patients ne répondant pas à une réanimation maximale Une question : Y a-t-il une complication précoce sous-jacente méconnue ?

21 Laparotomie exploratrice
Que faire avant d’opérer ? 1) Réévaluation du patient : Score de Ranson Fièvre – infiltration des flancs Réanimation en cours : adrénaline 2) Mesure P intra-abdominale Sd compartimental abdominal

22 Laparotomie exploratrice
3) Revoir le scanner initial : Score de Balthazar Bulles ou défaut d’injection paroi intestinale …refaire scanner si besoin… …pneumopéritoine, pneumatose… 4) Ponction percutanée : peu utile en urgence

23 Laparotomie exploratrice
Que faire en per-opératoire ? Pas de pancréatectomie Nécrosectomie – drainage des coulées Geste biliaire si angiocholite/cholécystite suspectée(s) – drainage +++ Stomie si perforation / nécrose intestinale Jéjunostomie +++ Laparostomie si Sd compartimental abdo

24 Laparotomie exploratrice
Suites : Mortalité élevée Reprises chirurgicales fréquentes et de mauvais pronostic

25 Conclusion Pathologie grave avec mortalité importante
Place des antibiotiques non définie Apport nutritionnel : favoriser la NE Chirurgie initiale : réservée au ttt des complications infectieuses/vasculaires

26 Bibliographie Ranson JHC & al. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obst 1976; 143:209-19 Ranson JHC, Balthazar EJ & al. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis. Ann Surgery 1985; 201:656-63 Balthazar EJ & al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174:331-36 Heinrich S & al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis – a look at established paradigms. Review. Ann Surgery 2006; 243:154-68 Fagniez PL & al. Influence de la date de l’intervention chirurgicale sur le pronostic des pancréatites aiguës biliaires graves. Chirurgie 1998; 123:368-72 Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988; 104:600-4 Neoptolemos JP & al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2:979-83 Fan ST & al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. NEJM 1993; 328:228-32 Freeman ML & al. Complications of endoscopic bilary sphincterotomy. NEJM 1996; 335:909-18 Fölsch UR & al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute pancreatitis: the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. NEJM 1997; 336:237-42 Nitsche R,Fölsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30:562-5 Hartwig W & al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. J of HBP Surgery 2002; 9:429-35