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Prise en charge actuelle du cancer du canal anal
M.A. Mahé1, D. Peiffert2, E. Rio1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy Journées DESC – SCVO de Nantes, janvier 2009
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Définition CANAL ANAL : 3 à 4 cm de hauteur de la jonction anorectale
à la peau péri-anale la ligne pectinée est à mi-canal MARGE ANALE : de la jonction canal –marge à la peau (rayon de 5 cm) visible en totalité en déplissant les plis radiés •Cummings • Papillon • UICC • WHO
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Histologie Sarcomes Lymphomes Mélanomes C.épidermoïdes = 95 %
- kératinisants - non kératinisants (transitionnels) (cloacogéniques) basaloïdes Adénocarcinomes Sarcomes Lymphomes Mélanomes
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Epidémiologie Rare ~ 600/an 6 % des cancers anorectaux
1, 2 % des cancers digestifs incidence 1 / 75 % femmes - après 60 ans 5 % métastatiques au diagnostic Homosexualité, HIV, HPV,tabac
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Historique 1950 : AAP 1970 : RT forte dose (Europe)
RT faible dose-chimio (USA) 1990 : RT-CT : essais randomisés 2000 : intensification CT-RT 2010 : thérapies ciblées – techniques de RT
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1950 Amputation Amputation 50 % Auteurs Nb pts Récidives
Survie à 5 ans Brennen 16 – 37 % Golden 487 47 % Stearns 80 60 % Paradis 28 Loygue 33 53 % Frost 109 27 % 62 % Boman (Mayo Clinic) 118 71 % Doughery 79 43 % Greenall 103 55 % 35 % Clark 31 58 % Jans en 50
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Radiothérapie exclusive = Papillon
Radiosensibilité et régression tumorale lente 30 Gy / 10 fractions ( # 45 Gy / 25 fractions) repos 2 mois complément 15 à 20 Gy par curiethérapie Résultats : 207 patients 80 % sont guéris dont 90 % conservent un sphincter fonctionnel Papillon : Diseases Colon Rect 1987;30:
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Radiothérapie exclusive ( > 60 Gy) (1984-96)
* curiethérapie
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Radiochimiothérapie concomitante (FUMIR)
30 Gy en 15 fractions 5 FU =1g/m2/j J1-J4 et J28-J31 puis AAP programmée MITO = 15 mg/m2 bolus J1 5/6 premières pièces stérilisés : exérèse de la cicatrice si réponse complète 97 / 104 réponses complètes 24 AAP stérilisées 61 / 62 exérèses cic. stérilisées 9 / 11 refus chir guéris 81 sans évolution à 5 ans Nigro ND : World J Surg 1987 ;11:446–451
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Facteurs pronostiques
Taille T > 4 cm : contrôle local et survie Envahissement ganglionnaire : survie Réf : Bedenne, Touboul, Salmon, Papillon, Eschwege, Peiffert
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® Essais randomisés UKCCCR EORTC tous T tous N 585 patients
T > 4 cm ou adénopathies 108 patients 45 Gy / 5 sem. Complément (20 Gy) ou AAP Cycle # 1 # 2 5 FU = 750 mg /m2 J1-4 et J MITO = 15 mg/m2 J1
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Essais randomisés Conclusion : chimiothérapie concomitante utile
Réf. : Bartelink : J Clin Oncol 1997;5:2040–2049 : UKCCCR : Lancet 1996;348:1049–1054
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1 2 310 patients inclus Essai FFCD 9804 FFCD A R A N D B O M I S C A T
Coordonnateur : D.PEIFFERT Coordonnateur FFCD : O. BOUCHÉ FFCD A FUP FUP FUP FUP R Cpt Sdt RTE pelvienne A 1 N D B FUP FUP FUP Essai FFCD 9804 Cpt forte dose O RTE pelvienne M I S FUP FUP C 2 A RTE pelvienne Cpt Sdt T 310 patients inclus I O FUP FUP D Cpt forte dose N RTE pelvienne
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Intensification thérapeutique Peiffert et al, SFRO 2008
Suivi median : 43 mois Objectif principal : survie sans colostomie A B C D RC Échec Local 78 % 28 % 86 % 21 % 74 % 30 % S sans colostomie 83 % 85 % 80 %
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Intensification chimiothérapie Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-1921
1998 – 2005 682 T2-T4 ; N0-3 objectif : survie sans récidive Mito :10 mg/m² J1 5 FU : 1000 mg/m² J1-J4 J29 J29-32 J85 J85-88 J57 J57-60 CDDP 75 mg/m² J1 5 FU 1000 mg/m² J1-4
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Ajani et al Suivi median : 2,5 ans 5 FU-Mito 5 FU-CDDP p
Rechute locale Métastases SSR 5 ans SG 5 ans Colostomie Tox. Hemato Grade 3-4 25 % 15 % 60 % 75 % 10 % 61 % 33 % 19 % 54 % 70 % 42 % ns 0,02 < 0,001
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Radiothérapie externe
VOLUMES CIBLES - Anus - rectum - ganglions périrectaux - Ganglions pelviens - Ganglions inguinaux
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Radiothérapie externe
Gg pelviens Gg périrectaux Rectum Anus 45 Gy en 25 fractions et 5 semaines
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Curiethérapie Iridium: 15 à 20 Gy T < 5 cm T < 1/2 circonférence
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RCMI
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Conservation anale T1 : 89 % (11 % récidives)
après radiothérapie T1 : 89 % (11 % récidives) T2 : 77 % (13 % récidives + 10 % complic.) T3 : 63 % (25 % récidives + 12 % complic.) T4 : 80 % (20 % récidives) Ref: Peiffert
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Chirurgie ? Conservatrice T < 1 cm de découverte fortuite T in situ
Inguinale : curage limité associé à irradiation Amputation : rattrapage complication
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Classification TNM clinique UICC
T1 : ≤ 2 cm T2 : cm T3 : > 5 cm T4 : organes adjacents envahis Vagin NB: l’envahissement du muscle sphincter isolé n’est pas classé T4 N1 : adénopathies périrectales N2 : adénopathies hypogastriques ou inguinales unilatérales N3 : adénopathies périrectales et inguinales hypogastriques et inguinales bilatérales
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Classification « pratique »
Tumeurs localisées: T1-T2 de moins de 4 cm N0 Tumeurs localement avancées (Tumeurs métastatiques)
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Conclusion (1) Traitement standard
Radiothérapie EXCLUSIVE = T < 4 cm N0 Radiochimiothérapie CONCOMITANTE = tumeurs de 4 cm ou plus ou avec envahissement ganglionnaire
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Conclusion (2) Questions
Chimiothérapie : CDDP ou Mitomycine ? Essai EORTC Thérapies ciblées : Cétuximab ? Accord 16 RCMI ? Étude Tomothérapie
