Gonarthrose et Traumatismes Aspects Médico-légaux

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1 Gonarthrose et Traumatismes Aspects Médico-légaux
Alain Daragon Service de Rhumatologie CHU Rouen

2 Diagnostic Facteurs de risque de survenue
Facteurs de risque d’aggravation Critères de classification ACR Évaluation de l’impact de la gonarthrose Douleur Indice de Lequesne

3 Facteurs de risque de survenue
Age 25-34 ans: <0,1%; ans: 10 à 20%; >75 ans: >30%. Traumatisme Fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut niveau. Obésité Un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50% Facteurs génétiques Maladies métaboliques

4 Facteurs de risque d’aggravation
Age Sexe féminin Obésité Nodosités d’Heberden

5 La clinique Symptômes Signes physiques Douleur articulaire
Raideur articulaire Craquements Déformation articulaire Gêne fonctionnelle Signes physiques Limitations des amplitudes Douleur sur l’interligne et périarticulaire Gonflement Déformation Amyotrophie / faiblesse musculaire Instabilité

6 Critères de classification
Douleur articulaire > 15 j par mois Présence d’un ostéophyte Liquide articulaire d’arthrose Age ≥ 40 ans Dérouillage matinal ≤ 30 mn Craquements à la mobilisation active Diagnostic de gonarthrose si présence de 1et 2; ou 1, 3, 5 et 6; ou 1, 4, 5 et 6. Sensibilité: 94%; Spécificité: 88%.

7 Liquide synovial Aspect : clair, jaune citrin Viscosité : filant
Cellules : < 1000 éléments / mm3 Protides : 20 gr / l Parfois présence de quelques cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite

8 Stades radiologiques : classification de Kellgren et Lawrence
Grade 0: absence d’arthrose Grade I: douteux : ostéophyte minime de signification douteuse Grade II: minime : ostéophyte certain, respect de l’interligne Grade III: modéré : diminution modérée de l’interligne articulaire Grade IV: sévère : important pincement articulaire, avec sclérose os sous-chondral

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14 Evaluation Douleur : EVA Périmètre de marche
Consommation d’antalgiques / AINS Indice de Lequesne

15 Indice de Lequesne Score total : 0 à 24 1. Douleur ou gêne
Nocturne sans 0 Aux mouvements 1 Sans bouger 2 Dérouillage matinal < 1mn 0 < 15 mn 1 > 15 mn 2 Rester debout ou piétiner 0 < 30 mn 1 A la marche Après qq distance 1 Dès le début 2 Pour se lever d’un siège Non 0 Oui 1 2. Périmètre de marche Sans limite 0 Limité > 1 km 1 1 km ou 15 mn 2 500 à 900 m ou 7 à 15 mn 3 300 à 500 m 4 100 à 300 m 5 < 100 m 6 + 1 canne + 2 cannes 3. Difficultés vie quotidienne monter un étage à 2 Descendre un étage à 2 S’accroupir à 2 Marche en terrain irrégulier 0 à 2 Score total : 0 à 24

16 Pièges Douleur projetée hanche / genou
Diagnostic différentiel: bursite Absence de parallélisme radio-clinique

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18 La Méniscose « arthrose du ménisque » Epanchement
Dl interligne interne Limitation extension Grinding test + Radio Nle (ou méniscocalcinose)

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20 Chondromalacie rotulienne
Ramolissement +/- fissuraire du cartilage rotulien Sd douloureux rotulien Amyotrophie quadricipitale Parfois, épanchement Radio normale

21 Traumatisme sur genou sain
Pas de pb médico-légal Mais risque d’arthrose secondaire par: Chondromalacie Lésion ligamentaire (instabilité) Lésion méniscale Cal vicieux (genu varum ou valgum)

22 Traumatisme sur genou pathologique
= problème de l’Etat Antérieur (EA) Anatomique Patent ou latent Connu ou inconnu Stable ou évolutif

23 Traumatisme sur genou dégénératif
Les situations par rapport à l’EA EA aggrave l’accident Accident aggrave l’EA (patent & stable) : Momentanément En permanence Décompensation EA (stable, latent ou connu, sans incapacité) Accélération EA (patent & évolutif)

24 Rôle de l’expert Analyser EA au moment accident
Décrire évolution EA sans accident Décrire évolution accident sans EA Décrire évolution du complexe EA-accident

25 Décrire évolution du complexe EA-accident et ses répercussions
Sur l’ITT Sur l’IPP: Droit commun: Tx avant accident Tx après accident AT: EA muet révélé (et non aggravé) : non pris en compte EA révélé aggravé : indemnisation totale de l’aggravation EA connu et aggravé : prise en compte EA Assurance : tx estimé comme si pas d’EA Pension militaire : infirmité aggravée par service imputable au service

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27 Cas clinique Homme 58 ans Espaces verts 1,72 m 85 kgs
AVP (non AT) : choc direct sur genou droit Dl face ant genou Le soir, épanchement TTT : repos, ponction, AINS

28 Cas clinique EA : Gonarthrose FP bilat connue (RX)
A déjà eu 1 épanchement à G, 2 à Dte Dl après station assise prolongée

29 Cas clinique Evolution: Dl quotidienne 3 mois Arrêt travail 3 mois
Puis  mais D > G avec Dl en flexion, descente escaliers Dl après 30’ station assise Marche normale

30 Cas clinique ITT IPP: EA : Après accident :

31 Cas clinique ITT : 3 mois IPP: EA : Après accident :

32 Cas clinique ITT : 3 mois IPP: EA : 0 Après accident :

33 Cas clinique ITT : 3 mois IPP: EA : 0 Après accident : 3 %