Les nouveaux anti-diabétiques oraux en 2009

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1 Les nouveaux anti-diabétiques oraux en 2009
Congrès International de Médecine Pluridisciplinaire Gammarth, 21 mars 2009 Les nouveaux anti-diabétiques oraux en 2009 Hédia Slimane, Faouzi Kanoun Service d’endocrinologie- Diabétologie Hôpital La Rabta, Tunis 1

2 Introduction Progrès dans la connaissance des mécanismes de l’homéostasie glycémique  Émergence de nouvelles molécules dans le traitement du diabète de type 2 qui offrent : Différents mécanismes d’actions complémentaires Multitude de choix Nécessité d’une bonne connaissance des caractéristiques de ces produit pour une prescription optimalisée

3 Histoire naturelle du DT2
Effets attendus du traitement Capacité insulino-sécrétoire Insulino résistance Années IGT Progression du diabète Prédisposition Diagnostic du diabète

4 HOMÉOSTASIE GLYCÉMIQUE
Pancréas Muscle Foie stockage utilisation Production Glucose sanguin Absorption stockage intestin Cerveau + SN Graisse viscérale

5 HOMÉOSTASIE GLYCÉMIQUE
Pancréas Muscle Glucagon Foie stockage insuline + utilisation Production - + Glucose sanguin + Absorption stockage intestin incrétines Cerveau + SN Graisse viscérale

6 Médicaments hypoglycémiants
Glinides Sulfamides Biguanides Thiazolidinediones Incrétines Muscle Pancréas Foie stockage insuline Thiazolidinediones Biguanides + utilisation Production - + Glucose sanguin + Thiazolidinediones Biguanides Absorption stockage Inhibiteurs de l’α glucosidase intestin Cerveau + SN Graisse

7 Historique des ADO Anciens: sulfamides et metformine Semi-récents:
Inhibiteurs de l’-glucosidase intestinale (G-) Glinides Récents: Glitazones Incrétinomimétiques ( GLP-1 et DPP-IV-) Analogues de l’amyline (pramlintide)

8 INSULINO-SENSIBILISATEURS
LES THIAZOLIDINEDIONES = LES GLITAZONES INSULINO-SENSIBILISATEURS

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11 Effets thérapeutiques
↘G à j : -0,5 à -0,8 g/l  -61% [effet dose dépendant] ↘ HbA1c : -1,3 à -2,6% ↗ Poids: redistribution de la graisse vers la périphérie (sous cutanée) ↘ TA: -3% Profil lipidique: ↘ TG: -15% ↗HDL: +16% LDL: pas d’effet ↘ Épaisseur intima média

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14 Contre-indications et précautions d'emploi des glitazones
Principale Contre-indication Insuffisance cardiaque Précautions d'emploi Surveillance du bilan hépatique, tous les 2 mois pendant la 1re année, puis surveillance régulière. Pas d’adaptation posologique nécessaire chez le sujet âgé et dans l’insuffisance rénale chronique

15 Médicaments agissant sur le système incrétine
Analogues du GLP-1 (Glucagon like peptide 1) Inhibiteurs de la DPPIV (dipeptidyl peptidase IV) Non commercialisé en Tunisie

16 Système déficitaire chez les diabétiques type 2
Le système incrétine GLP-1: cellule L (iléon distal et colon) GIP: cellules K duodénum et jéjunum proximal Sécrétion stimulée par l’alimentation Action médiée par un récepteur spécifique couplé à la protéine G Catabolisme: DPP-IV Système déficitaire chez les diabétiques type 2

17 Effets du GLP-i

18 Non commercialisés en Tunisie
Les Analogues du GLP-1 = agonistes du récepteur du GLP-1 Exénatide (2005) Liraglutide Non commercialisés en Tunisie Injectables : 1 ou 2 x / jour à doses progressives En association avec autres antidiabétiques

19 Effets thérapeutiques
 G à j , dose dépendante  HbA1c (-1%)  Poids (-2 à 3 Kg en association avec metformine) Autres effets bénéfiques : amélioration du profil tensionnel et lipidique

20 Contre indications: insuffisance rénale sévère
Effets indésirables Digestifs: nausées, vomissement Hypoglycémie (en association avec sulfamide) Pancréatite aiguë ? (facteurs étiologiques associés) Contre indications: insuffisance rénale sévère

21 Inhibiteurs du DPP IV = Gliptines
DPPIV = enzyme de clivage du GLP-1 et du GIP Enzyme ubiquitaire (rein xxx, foie…) Plusieurs molécules: Sitagliptine Vildagliptine

22 Non commercialisé en Tunisie
Gliptines Voie orale Pas d’effet indésirable rapporté Pas d’hypoglycémie sauf si sulfamide associé Non commercialisé en Tunisie

23 Effets thérapeutiques
GPP  -0,5 g/l G à j  -0,25 g/l HbA1c  -0,6% Poids: sans effet

24 Non commercialisé en Tunisie
Pramlintide Non commercialisé en Tunisie Analogue de l’AMYLINE Amyline = peptide de 37 AA cosécrété avec l’insuline par la cellule  Effets de l’Amyline: ↑ Satiété  Glucagon  Vidange gastrique

25 Utilisation thérapeutique
DT1 et DT2 Injectable séparément de l’insuline

26 Effets Effets thérapeutiques: Effets indésirables:
 GPP : -0,6 à -0,8 g/l  HbA1c : -0,3 à -o,6%  Poids : -1 à -2 Kg, maintenue Effets indésirables: Hypoglycémie au début du traitement, surtout DT1 Nausée

27 Principaux mécanismes d’action des nouveaux ADO
Glitazones (pioglitazone) ↘ la résistance à l’insuline (PPAR) GLP-1 analogues ↗ insulinosécrétion glucose-dépendante ↘ Sécrétion de glucagon ↗ satiété ↘ Vidange gastrique Inhibiteurs de DPP-IV ↗ insulinosécrétion glucodépendante Pramlintides

28 Objectifs glycémiques
Hb glyquée < 7% [VN du Labo: 4 à 6%] Glycémie à jeun : 0,70 à 1,30 g/l Glycémie post prandiale < 1,80 g/l A personnaliser en fonction des particularités du patient Age Comorbidité Risque d’hypoglycémie …

29 Consensus ADA-EASD pour le traitement du DT2
Clinical Diabetes • Volume 27, Number 1, 2009 Attitude 1: Bien validée Hygiène de vie + metformine + insulinothérapie intensive + insuline basale Au diagnostic: Hygiène de vie + metformine + sulfamide Attitude 2: Moins bien validée + sulfamide + Pioglitazone + insuline basale + agoniste GLP-1 Étape 3 Étape 1 Étape 2

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