Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique

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1 Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique
Dr Ramzi Jeddi

2 Etudes antérieures réalisées

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5 facteurs prédictifs de choc septique
Factors Univariate analysis p OR Pulmonary infection Pseudomonas species Serum Bicarbonate< < Serum lactate > <

6 facteurs prédictifs de choc septique
Factors Mulitivariate analysis p OR Pulmonary infection Serum lactate

7 - Incidence élevée d’ infection due au Pseudomonas
-Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique) Monitoring: lactate & bicarbonate Colistin + β-lactamin

8 Utilisation de colistin IV?
3 études du 43rd ICAAC (USA) 2003 1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative infection . ALH KWA et al.Singapore General Hospital 2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al ,NY. 3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola University.

9 Utilisation de colistin IV?
Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants faible incidence d’insuffisance rénale

10 Utilisation de Colistine IV?
Profil de résistance dans notre service Fréquence (%) Résistance (%) IMP CTZ CIP AMK E Coli Klebsiella Pseudomonas

11 Lactate > 3 mmol/L (p=0.04)
Valeur pronostique de PCT semi-quantitative : Etude prospective de 50 épsodes PCT > 0.5ng/ml (p=0.004) CRP > 100 mg/ml (p=0.008) PCT > 10 ng/ml (p=0.017) Lactate > 3 mmol/L (p=0.04) Infection documentée Choc septique

12 Facteurs associés au sepsis sévère Etude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles
score radiologique Hb HR/SBP Lactate RR Bicarbonate SaO PCT Bilirubine CRP Antibiotherapie Phosphatémie Hypocalcémie Fibrinémie Severe sepsis

13 Episode neutropénique fébrile et état septique
Neutropenic febrile episode °C 1 2 24H ANC<0.5 °C 1 ANC<0.5

14 Episode neutropénique fébrile et état septique
Severe sepsis °C 1 2 24H D(ANC<0.5) °C 1 D(ANC< 0.5)

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19 Caractéristiques de l’étude
Patients n age,median,range (3-58yr) sex,M,F ,16 underlying disease AML,n ALL,n MCL,n Chemotherapy MRC Hyper CVAD EORTC BEAM Neutropenia Episodes,n Duration,median,range (7-28 d) 22 severe sepsis

20 Protocole d’antibiothérapie
Piperacillin/Tazobactam + Colistin 48-72h Amphotericin B Imipenem Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria) Décontamination digestive Colimycin+ Gentamycin 17/41 compliant Severe Sepsis *Hughes WT et al.Clin Infect Dis Mar 15;34(6):730-51

21 Caractéristiques de 95 épisodes
Documentés microbiologiquement,n (%) (28.7) Gram- ,n (%) (48.1) Pseudomonas Klebsiella Acinetobacter Alcaligenes Ochtrobacterium Stenotrophomonas E.Coli Gram+ ,n (%) (40.7) Staphylococcus streptococcus Mixed,n (%) (11.1) Documenté cliniquement,n (%) (5.3) cutaneous Pulmonary Typhlitis Sinusitis Non Documenté,n (%) (65.9)

22 profil de résistance aux antibiotiques
N.of isolates tested (16) Antibiotic resistant (%) Piperacillin/tazobactam Imipenem Ciprofloxacin Ceftazidim Amikacin Colistin

23 Susceptibility of infecting agents
species,n Resistance to (%) Oxacillin Staphylococcus Amoxicillin Streptococcus /1

24 Facteurs associés au sepsis sévère
Facteurs p* odds ratio (95% CI) Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l ( ) Hypoproteinémie< 62g/L ( ) Antibiothérapie non adaptée ( ) *Fisher exact test

25 incidence of Hypophosphatemia (%)
Hospitalized patients – 3.1 Admitted to ICU – 33.9 Sepsis Chronic alcoholism Major trauma

26 Etiology of hypophosphtemia in septic shock
.Previous phosphate depletion .Transcellular shifts in relation to glucose,insulin and cathecholamin infusions .Increased anaerobic glycolysis

27 Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis Decreased myocardial contractility 1

28 Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis Decreased myocardial Impaired response to contractility vasopressor agents 1 2

29 Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis Decreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen contractility vasopressor agents delivery to tissues 3 1 2

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31 mécanisme de survenue dans le sepsis?
Hypophosphatémie mécanisme de survenue dans le sepsis? Quel est l’effet d’une correction sur l’évolution?

32 Hypoproteinemia? . Intensive cytotoxic treatment Highest energy
Expenditure at d14 Negligible oral intake Malnutrution Protein-losing Enteropathy Hypoproteinemia Serum Albumin <2.5/L

33 critical illness Hypoproteinemia?
Increased microvascular permeability to proteins Increased transcapillary escape of serum protein Albumin ++ Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis

34 Albumin supplementation sufficient to nearly double serum
concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability Pas d’effet de l’apport d’albumine

35 Antibiothérapie adaptée

36 Antibiothérapie adaptée

37 Antibiothérapie adaptée?
80% 2154 hypotensive Septic shock patients Received effective antibiotherapy 2H Survival 3H - 7.6% 4H 5H 42% 6H

38 Golden Hour Silver day

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40 Facteurs non associés au sepsis sévère
Facteurs p odds ratio (95%CI) Rythme Cardiaque/ PA systolique < ( ) C reactive protein < 80 mg ( )

41 Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

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46 Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

47 The test for CRP is a simple and effective screening test
C-reactive protein The test for CRP is a simple and effective screening test for occult bacterial infection or tissue injury Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.

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50 Hb< 8g/dl and Gram -?

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55 The PIRO concept

56 Hypophosphatemia Hypoproteinemia

57 Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement
CONCLUSION 1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique? Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Penack O, et al. German Society of Hematology and Oncology. 2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique? 3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance Dommages collatéraux ? =Pression de séléction Pas de réponse? Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement

58 Remerciements Pr Zouari pour l’analyse statistique
Personnels médical HAO B.Meddeb Z;Belhaj H.Ben Abid R.Ben Lakhal L.Aissaoui R.Ben Amor K.Kacem Y.Abdennebi W.Bouteraa S.Ayari Y.Hicheri M.Achour H.Ghédira R.Mansouri Personnels para-médical HAO Pr Zouari pour l’analyse statistique