Les Mutuelles et l’assurance maladie volontaire en Union des Comores

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1 Les Mutuelles et l’assurance maladie volontaire en Union des Comores
Dr Ahamada Aly Goda Ministère de la Santé Publique et de la solidarité sociale Mme Djounaïhata SAID HASSANI Resp.Service Commun de Gestion Mutuelle de santé Paris avril 2004

2 Indicateurs socio – sanitaires
Pop: hbts superficie : km2 Densité : 292 km PIB/hbt/an 371USD Taux de prévalence VIH/SIDA <1% Taux brut de natalité pour mille Taux brut de mortalité globale pour mille Taux brut de mortalité infantile 77 pour mille Taux de mortalité maternelle / NV Couverture vaccinale (antigènes confondus) 69% 1994  politique de recouvrement des coûts

3 Historique Des études menées par le Centre International de Développement et de Recherche (CIDR) entre novembre 1997 et février 1998 ont montré que dans la zone étudiée (district de Hambou) : 92% de la population a été touchée par des difficultés saisonnières d’accès aux soins, 25% des ménages ont dû faire face à des exclusions financières, Plus de 50% des ménages n’ont pas suffisamment d’épargne lorsque les soins dépassent Fc et 82% pour des soins dépassant Fc, Le délai de latence moyen est de 3.5 jours

4 Étapes Phase 1 97- 99 : - Validation de la faisabilité technique
Phase : - Création des mutuelles de santé - Mise en place des structures de regroupement et de gestion Phase actuelle - transition (depuis nov 2002) : - consolidation des mutuelles existantes, - recherche de financement pour l’extension

5 Les objectifs du projet mutuelle de santé
Objectif de développement : Améliorer le bien être et la vulnérabilité de la population en facilitant l’accès aux soins de santé Objectif spécifique : - Mettre en place un réseau, composé des mutuelles de santé, d ’une Association des Mutuelles de Santé de Ngazidja et d ’un Service Commun de Gestion autonome financièrement, juridiquement et techniquement.

6 Le système mutualiste à Ngazidja (Grande Comore)
Les acteurs clefs : Le projet CIDR- « Création des mutuelles de santé » Les mutuelles de santé communautaires Les structures de regroupement (AMSN) et de gestion du réseau (SCG) Les formations sanitaires et pharmacies

7 Le Service Commun de Gestion aux Mutuelles de Santé :
Un intermédiaire technique et financier entre les formations sanitaires et les mutuelles Surveille le portefeuille d’assurance de chaque mutuelle et du réseau dans son ensemble. Apporte un appui à la gestion et l ’administration aux mutuelles.

8 Association des Mutuelles de Santé
Une structure de regroupement chargée d’animer et de représenter le réseau mutuelles de santé Les objectifs : Développer l’entraide et la solidarité entre les mutuelles et favoriser le développement des mutuelles existantes Mettre en œuvre des programmes spécifiques dans l’intérêt des mutuelles et des mutualistes Défendre les intérêts des mutuelles adhérentes

9 Remboursement factures
Hôpitaux Pharmacie PNAC et autres pharmacies conventionnées Envoie de la facture des soins consommées par les mutualistes Paiement de la facture des actes consommés Service Commun de Gestion Paiement de la facture des médicaments consommés Avance sur Budget Prestations maladie Remboursement factures Envoie des factures mensuelles Mutuelle de santé Mutuelle de santé Cotisations Cotisations

10 Les prestations offertes
Hospitalisations Interventions chirurgicales en urgence Suivi de grossesse Accouchement Accidents(1er soins) Dans ces cas : prise en charge à 100 % des médicaments génériques, 50 % pour les spécialités.

11 Résultats techniques 99 – déc 2003
Type de soins 99 2000 2001 2002 2003 Médecine- 28 219 623 536 213 Pédiatrie 4 53 51 69 Chirurgie 1 11 32 25 26 CPN 117 286 267 180 Urgence 2 19 73 64 Accouchement 3 48 106 88 52 Total 63 442 1153 1040 604 Avec une dépense totale (99-03) de kmf

12 Les fréquences observées dans le réseau

13 Situation actuelle Un réseau de 35 mutuelles a été créé depuis 99; membres ont été couverts Actuellement: 10 mutuelles sont actives avec 3000 membres assurés. Une mutuelle à adhésion collective (un village entier) a vu le jour en juillet 2002 avec 950 membres sur 1200 hbts Une mutuelle scolaire a été créée (janv 2003)

14 Contraintes Absence d’un cadre juridique (en faveur de plaidoyer, stabilité et pérennité) et d’une orientation politique nationale sur la protection sociale Nouveauté et originalité du produit d ’assurance maladie: faible perception des intérêts par la communauté Précarité et paupérisation de la population Redémarrage difficile (re-cotisation) Faible implication des leaders communautaires et des autorités Bénévolat des responsables des mutuelles Baisse des apports financiers des Agences de coopération

15 Perspectives Implication des leaders communautaires, des autorités et des Agences de coopération dans l’assurance santé Formulation d’une politique de protection sociale et élaboration d’un cadre juridique approprié Mobilisation des fonds (gvt, Agences de coop…) Information et sensibilisation sur les mutuelles de santé Renforcement de l’appui technique et financier du Service Commun de Gestion. Redynamiser l’Association des Mutuelles de Santé Standardisation du statut particulier des indigents (et les handicapés….)