Protection myocardique au bloc opératoire

Présentation au sujet: "Protection myocardique au bloc opératoire"— Transcription de la présentation:

1 Protection myocardique au bloc opératoire
DESC Angers 15 et Mars 2006 Sébastien FRANCO – CCA – CHU Poitiers

2 Protection myocardique : objectifs
Permettre au cœur d’assurer dès la fin de la procédure chirurgicale une hémodynamique suffisante pour le sevrage de la CEC Clampage aortique – limitation des apports sanguin : Collatéralité non coronaire Substances énergétiques existantes au moment du clampage Tolérance à l’ischémie Diminuer les besoins énergétiques du coeur

3 Limiter les besoins énergétiques du coeur
Activité mécanique du travail cardiaque Solution empêchant la dépolarisation membranaire – absence d’activité électromécanique Besoins /10 Tension pariétale Décharge Activité métabolique liée aux transferts membranaires ATP dépendant

4 Consommation d’oxygène

5 Consommation d’oxygène

6 Historique : sang artériel de la CEC
Declampage intermittent 5 min d’ischémie / 3min de perfusion à 38°c 13 min /3 min à 28 °c 30 min à 17°c Perfusion sélective Aorte ouverte

7 Cardioplégies chaudes
1990 Lichtenstein et Salerno (Toronto) Apport permanent et modéré de sang chaud / Besoin d’un myocarde normothermie sans activité mécanique Retrograde continue A. intermittente (Calafiore 1995)

8 Cardioplégies froides : protection hypothermique (Shumway)
Réfrigération du péricarde par liquide glacé 4 °c / Glace pilée  Immersion Sous endocarde ?

9 Cardioplégies froides cristalloides
Ringer Lactate ou sérum glacé Hemodilution Troubles ioniques / Arythmie Paralysie du cœur Hypothermie efficace Pouvoir tampon Effet protecteur de membrane et antioedemateux Solutions cardioplégiques

10 Cardioplégies cristalloides

11 Cardioplégies sanguines froides
Avantages théoriques : Oxygénation pendant induction de l’arrêt Lutte contre œdème (pouvoir oncotique protéine sanguine) Inconvénients : Viscosité basse température (sludge) Modification de la courbe de dissociation de l’Hb

12 Voie d’injection antérograde
Y : injection / récupération 80 mmHg Stenose coronaire : hétérogène Insuffisance aortique Canulation sélective : - cx /iva - stenose ostiale

13 Voie d’injection rétrograde : sinus coronaires
Canule spéciale / Sonde à ballonet 40 mmHg Protection homogène ++ Aorte fragile Risque lésion du sinus Mauvaise perfusion septum et VD

14 Autres voies d’injection
Retrograde par l’OD Clampage cave et lac / sinus de Theile Aiguille toit OD / 60 mmHg Voies combinées

15 Surveillance per opératoire
Visuelle Electrocardiographique Température septale Objectif °c

16 Situations particulières
IAO RAC et HVG Redux de pontage Multitronculaire / Anastomose proximale Collatéralité non coronaire

17 Reperfusions contrôlées
But : restituer au myocarde des réserves énergétiques proche de la normale Moyen : Maintenir un arrêt évitant toute consommation d’énergie Perfusion sanguine chaude permettant la reprise d’un métabolisme normal Fabrication stock d’ATP / Dette ischémique

18 Notre pratique Cardioplégie antérograde 2:1 froide (8-10°c) Itérative ( min ) Contrôle visuel et ECG Réinduction normothermique ( 37°c) en fin de procédure