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Protection myocardique au bloc opératoire
DESC Angers 15 et Mars 2006 Sébastien FRANCO – CCA – CHU Poitiers
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Protection myocardique : objectifs
Permettre au cœur d’assurer dès la fin de la procédure chirurgicale une hémodynamique suffisante pour le sevrage de la CEC Clampage aortique – limitation des apports sanguin : Collatéralité non coronaire Substances énergétiques existantes au moment du clampage Tolérance à l’ischémie Diminuer les besoins énergétiques du coeur
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Limiter les besoins énergétiques du coeur
Activité mécanique du travail cardiaque Solution empêchant la dépolarisation membranaire – absence d’activité électromécanique Besoins /10 Tension pariétale Décharge Activité métabolique liée aux transferts membranaires ATP dépendant
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Consommation d’oxygène
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Consommation d’oxygène
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Historique : sang artériel de la CEC
Declampage intermittent 5 min d’ischémie / 3min de perfusion à 38°c 13 min /3 min à 28 °c 30 min à 17°c Perfusion sélective Aorte ouverte
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Cardioplégies chaudes
1990 Lichtenstein et Salerno (Toronto) Apport permanent et modéré de sang chaud / Besoin d’un myocarde normothermie sans activité mécanique Retrograde continue A. intermittente (Calafiore 1995)
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Cardioplégies froides : protection hypothermique (Shumway)
Réfrigération du péricarde par liquide glacé 4 °c / Glace pilée Immersion Sous endocarde ?
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Cardioplégies froides cristalloides
Ringer Lactate ou sérum glacé Hemodilution Troubles ioniques / Arythmie Paralysie du cœur Hypothermie efficace Pouvoir tampon Effet protecteur de membrane et antioedemateux Solutions cardioplégiques
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Cardioplégies cristalloides
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Cardioplégies sanguines froides
Avantages théoriques : Oxygénation pendant induction de l’arrêt Lutte contre œdème (pouvoir oncotique protéine sanguine) Inconvénients : Viscosité basse température (sludge) Modification de la courbe de dissociation de l’Hb
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Voie d’injection antérograde
Y : injection / récupération 80 mmHg Stenose coronaire : hétérogène Insuffisance aortique Canulation sélective : - cx /iva - stenose ostiale
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Voie d’injection rétrograde : sinus coronaires
Canule spéciale / Sonde à ballonet 40 mmHg Protection homogène ++ Aorte fragile Risque lésion du sinus Mauvaise perfusion septum et VD
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Autres voies d’injection
Retrograde par l’OD Clampage cave et lac / sinus de Theile Aiguille toit OD / 60 mmHg Voies combinées
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Surveillance per opératoire
Visuelle Electrocardiographique Température septale Objectif °c
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Situations particulières
IAO RAC et HVG Redux de pontage Multitronculaire / Anastomose proximale Collatéralité non coronaire
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Reperfusions contrôlées
But : restituer au myocarde des réserves énergétiques proche de la normale Moyen : Maintenir un arrêt évitant toute consommation d’énergie Perfusion sanguine chaude permettant la reprise d’un métabolisme normal Fabrication stock d’ATP / Dette ischémique
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Notre pratique Cardioplégie antérograde 2:1 froide (8-10°c) Itérative ( min ) Contrôle visuel et ECG Réinduction normothermique ( 37°c) en fin de procédure
