TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

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1 TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN
Renaud DEGEORGES Clinique Pasteur, Valence

2 INTRODUCTION 1ère localisation de compression nerveuse Fréquent :
incidence : 0,1 à 0,3 % prévalence : 3 à 16 % 3 à 5 femmes / 1 homme Âge moyen ans Bilatéral 1/3 cas

3 HISTOIRE J. PAGET (1854) : 2 cas post traumatiques
J. PUTNAM (1880) : 37 cas  idiopathiques, physiopathologie, description clinique F. SCHULTZ (1893) : « acroparesthésies » J.R. HUNT (1909) : déficit moteur lié à un SCC P. MARIE, Ch. FOIX (1913) : section RF proposée sur nécropsies H. GALLOWAY (1924) : 1ère section RF avec récidive à 5 mois J.R. LEARMONTH (1933) : 1er « mini-open » F.P. MOERSCH (1938) : « SCC » mais physiopathologie… B.W. CANNON et J.G. LOVE (1946) : 1ère neurolyse sur SCC idiopathique G.S. PHALEN (1950) : signe de Phalen et CAT moderne

4 ANATOMIE 1 = Retinaculum des fléchisseurs 2 = N. MEDIAN 3 = FCR
4 = FP1 5 = FCS FCP 6 = N. ULNAIRE

5 VARIATIONS ANATOMIQUES RECONNUES RESPONSABLES DE SCC
Palmaris longus (Keese JHS B 2006) Lombricaux hypertrophiés Flexor digitorum superficialis long, digastrique, surnuméraire… Palmaris longus inversé Anastomose Long Fléchisseur du pouce / Fléchisseur commun profond de l’index (Linburg,Comstock) Abductor digiti minimi accessorius Variantes du long Fléchisseur du pouce Anévrysme d’une artère médiane Pseudarthrose congénitale de l’hamulus ….

6 ETIOLOGIES TRAUMATIQUES FEIR, Luxation carpe…
Microtraumatismes répétés « MECANIQUES » Cannes anglaises Synovites Tumeurs, kystes Malformations vasculaires (Fistules…) ENDOCRINIENNES grossesse, ménopause Diabète, hypothyroïdie, acromégalie… AUTRES I. Rénale / Dialyse (fistule, névrite, amylose) Maladies de surcharge, Amylose, Goutte Sarcoïdose, sclérodermie Myélome, leucémie Obésité Intoxication (BB, Li, ergotamine…) Carences vitaminiques (B6)

7 MALADIE PROFESSIONNELLE ?
OUI pour Tâches répétitives, prolongées, avec flexion/extension du poignet, surtout si usage avec prise de force PAS pour clavier / PC (?) Palmer KT, 2007 méta-analyse de 38 articles

8 POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?
Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ? Coût (4x moins) Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ? Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal Risques de la chirurgie Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990) En attente de la chirurgie ? Le patient ne veut pas d’intervention… Le chirurgien ne veut pas d’intervention…

9 POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?
Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ? Coût (4x moins) Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ? Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal Risques de la chirurgie Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990) En attente de la chirurgie ? Le patient ne veut pas d’intervention… Le chirurgien ne veut pas d’intervention…

10 TRAITEMENT MEDICAL AINS AIS per os / infiltration
(effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries) (effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries) Vitamine B6 Attelles nocturnes Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…) US, ionophorèse Ostéopathie, acupuncture Ergothérapie (++ gestes manuels)

11 TRAITEMENT MEDICAL AINS AIS per os / infiltration
(effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries) (effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries) Vitamine B6 Attelles nocturnes Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…) US, ionophorèse Ostéopathie, acupuncture Ergothérapie (++ gestes manuels)

12 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

13 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

14 Large incision à la face antérieure de la paume et du poignet
TECHNIQUES à CIEL OUVERT voie antébrachio-palmaire Large incision à la face antérieure de la paume et du poignet Indications rares - Reprise chirurgicale avec exploration large du nerf médian - Chirurgie tumorale - Synovectomie extensive - Gestes associées (plasties du RF ou d’opposition…)

15 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

16 TECHNIQUES à CIEL OUVERT
voie palmaire Gold standard Section du RF sur son versant cubital 1,5 à 2,5 cm de long Écarteurs longs et étroit - Possibilité de biopsie de synoviale - exploration limitée - possibilité de plasties associées du RF ou d’opposition

17 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

18 Instrumentation dédiée avec canule large et ligamentotome
TECHNIQUES à CIEL OUVERT Mini-open Instrumentation dédiée avec canule large et ligamentotome Lee 1996 section antérograde - exploration très limitée section rétrograde section mixte - Avec ou sans transillumination (Lightknife)

19 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

20 TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
Points communs - repères anatomiques - courbe d’apprentissage - toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très serré)

21 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

22 TRAITEMENT CHIRURGICAL
TECHNIQUES à CIEL OUVERT - voie antébrachio-palmaire - voie palmaire - Mini-open TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES - 2 voies d’abord - 1 voie d’abord

23 SUITES OPERATOIRES Pas d’attelle (Finsen 1999, Bhatia 2000, Martins 2006) Pansement J3 ou J5 ou J8 ou J15 Autorééducation voire rééducation à J21 ? Syndrome du « talon » ou pillar pain Douleur de la paume pendant 2 semaines à 6 mois

24 RESULTATS Appréciation selon des critères objectifs
Questionnaires standardisés (Boston…) Quick DASH (Beaton 2005) Bons résultats 80-95% selon les séries Récupération nerveuse (sensitive et motrice) - partielle selon l’âge, tabac, délai d’atteinte, neuropathie associée… - à attendre sur les 2 ans postopératoires

25 Quelle est la valeur d’un EMG post-opératoire pour prédire l’intérêt d’une reprise chirurgicale en cas de douleurs persistantes ? Très faible… Examen clinique répété bien supérieur IRM sinon pour cause intra-canalaire (tumeur, synovite) Doute sur section de nerf … EMG à partir de J21 post opératoire EMG permet parfois d’attendre et de calmer un patient angoissé…

26 Réapparition des symptômes après un intervalle libre
Travail manuel répétitif intensif ? Problème associé : NCB, TOS, PTS, polynévrite… Section incomplète du LAAC Diagnostic initial incorrect Syndrome de « masse » intracanalaire ou problème osseux EMG (même labo ou pas) IRM Fibrose => lambeau ? (synovial, musculaire, fascial, dermo-graisseux, matériel synthétique) Synovite persistante ou récidivante Plusieurs facteurs en fait ?

27 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

28 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

29 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

30 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

31 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

32 Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement d’un canal carpien d’origine professionnelle ?

33 Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de décompression chirurgicale ? Parfois Avec un bon dossier clinique (souvent la clinique n’est pas si normale avec déficits sensitifs minimes ou début d’amyotrophie)

34 Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de décompression chirurgicale ? Être sûr du neurologue, voir les valeurs +++ infiltrations tests corticoïde si clinique normale ? JAMAIS d’intervention après un seul RDV …. RDV à 2-3 mois si forme EMG grave RDV à 6 mois si forme EMG modérée

35 Est-il licite d’opérer un syndrome du canal carpien à EMG normal ?
Il peut être licite (phase oedémateuse très gênante chez un patient avec un manuel répétitif hors contexte AT et MP)… Avec un bon dossier clinique… Après une ou deux infiltrations tests (xylocaîne et corticoïde) … JAMAIS après un seul RDV …

36 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ? interventions par an environ en 2003 Ambulatoire 85% en 1993, 95% en 1999 Quand cartographie selon code PMSI ? 2003

37 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

38 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

39 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

40 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

41 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

42 Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, pourquoi ?

43 CAT en post-opératoire pour assurer une cicatrisation harmonieuse ?
Pansement tardif > J3 Pas d’intérêt de l’attelle Pas d’intérêt de la rééducation

44 Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopie
5 META-ANALYSES « endo » vs « ouvert » BOECKSTYNS 1999 : 0,3% complications nerveuses en « endo » vs 0,2% à ciel « ouvert » PALMER 1999 : 1,47 fois plus de complications nerveuses en « endo » vs ciel « ouvert » SCHOLTEN 2004: « endo » = ciel « ouvert » pour retour au Travail et activités quotidiennes THOMA 2004: « endo » mieux que ciel « ouvert » pour les « douleurs cicaatricielles et force à 3M mais idem après Mais … 3x plus de complications nerveuses

45 Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopie
CONTRE-INDICATIONS de l’endoscopie synovite +++ reprise chirurgicale tumeur troubles de l’hémostase canal carpien très serré (dilatateurs) polynévrite ? courbe d’apprentissage +++ L’endoscopie est là pour nous permettre de voir ce que l’on fait… toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très serré)

46 FIN