Cancer Bronchique Non Petites Cellules

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1 Cancer Bronchique Non Petites Cellules
Bilan fonctionnel et d’opérabilité Docteurs J SEIGNEUR-D BRAUN Clinique Claude Bernard METZ

2 INTRODUCTION Principes du bilan pré opératoire La preuve histologique
Le bilan d’extension: clinique, non invasif, invasif, métastatique, tep… Le bilan fonctionnel: pré op co morbidités…. Conclusions

3 INTRODUCTION 700 000 cas/monde/an 1er cancer dans le monde
Incidence de 1 à 5 % Europe : décès/an France : décès/an Pronostic désastreux:1/3 resequable Chirurgie:1/2 guéri Détermination de l’extension tumorale Amélioration du pronostic à 5ans:13 à 15% vivant à 5 ans Bilan de référence …

4 Principes du bilan Pré operatoire
Évaluer la resequabilité Apprécier la fonction respiratoire Juger le risque opératoire Bilans simultanés Explorations multiples…

5 Diagnostic de l’extension de la tumeur
Stades Sous-groupes TNM O Carcinome in situ I A T1N0M0 I B T2N0M0 II A T1N1M0 II B T2N1M0 T3N0M0 I IIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 III B T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IV M1 Établir le staging :2002(UICC AJC TNM) Examens + ou – codifiés séparer stades I A à II B des III B et IV. Prélèvements mediastinaux Le stade III A :chimiothérapie néo adjuvante Pas de standard….

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7 Les éléments du bilan Clinique Le N2 non invasif Le N2 invasif
Le bilan métastatique  Cerveau, foie ,os ,peau…….  TEP Bilan extension après chimiothérapie

8 Clinique Syndrome cave supérieur : cT4 Dysphonie : cT4 CBH : Apex
Dyspnée : T3 (phrénique) T2 (lobe) Douleurs : cT3 Dysphagie : cT3 Signes neurologiques:1 Ière cause de cancer métastatique cérébrale (70 % symptomatiques) N3 Localisations abdominales Cliché thoracique Endoscopie bronchique

9 LE N2 N0N INVASIF: TDM THORACIQUE
Paroi/plèvre Extension médiastinale (T3,T4) Extension métastatique pulmonaire N : taille, 1 cm (sensibilité 79 %, spécificité 78 %).Pas de corrélation atteinte/taille Preuve histologique (N2) Tableau

10 Comparaison des performances
TABLEAU 1  N patients Sensibilité Spécificité VPP VPN Prévalence atteinte N2 TDM 3,438 0,57 0,82 0,56 0,83 0,28 TEP 1,045 0,84 0,89 0,79 0,93 0,32 Ponction transbronchique 910 0,76 0,96 1 0,71 0,7 Ponction transthoracique 215 0,91 0,78 Echo-endoscopie sans ponction 163 0,75 0,5 Ponction écho-endoscopique 0,88 0,98 0,77 0,69 Médiastinoscopie cervicale classique 5,687 0,81 0,37 Médiastinoscopie classique et "extended" 206 0,73 0,85 0,39 Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure 71 0,87 0,9 0,42

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12 TEP SCAN Nature maligne d’un nodule
Faux négatif : si T < 0 1 cm, carcinoïde, bronchiolo-alvéolaire Diminution de 50 % des thoracotomies inutiles Ne remplace pas Médiastinoscopie, Thoracoscopie Pas de discrimination cérébrale Performante sur métastases surrénaliennes Os: non exploration distale des membres

13 Évaluation invasive Endoscopie : Médiastinoscopie cervicale
Transcarenaire EBUS Ponction trans pariétale (TDM) Ponction trans oesophagienne Médiastinoscopie cervicale 2R/2L/4R/4L/7 CN3 N2 Thoracoscopie vidéo assistée: Plèvre Échec médiastinoscopie Résection localisée

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15 Indications médiastinoscopie
Confirmation N2, N3 suggérée par le TEP Tumeur à localisation centrale (difficulté distinction entre N1 et N2) Tumeurs peu avides de FDG Atteinte N1 suggérée par TEP

16 Extension métastatique
1/3 des patients (TDM, SO ,IRM…) Éviter thoracotomie exploratrice Méta-analyse : examen clinique négatif permet d exclure métastase abdo ,os , une VPN de 90% Cerveau : TDM : 6 % des patients CBNPC, sensible si double dose iodée, avant chirurgie. IRM : métastase unique à TDM, allergie iodée, neurologie ≠TDM TEP : non performant Foie : échographie (sens 60%)tdm,irm,pbh

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20 Bilan extension après chimio induction
Réponse aux traitements Évaluer la resequabilité Stade IIIA:down staging Statuer sur le N2 : TDM TEP (SUV) Médiastinoscopie Thoracoscopie

21 Bilan fonctionnel respiratoire
Résection pulmonaire (morbidité, mortalité à 30 jours) Pneumonectomie : 5 à 12 % Lobectomie : 2 à 4 % Facteurs associés (âge, EG, nutrition, co-morbidité…)

22 Fonction respiratoire les outils
Mesures spirométriques (VEMS) VEMS ppo supérieur à 40 % VEMS ppo (800 à 1000 ml) pour pneumonectomie Mesures scintigraphiques (V°/Q°) Mesures DLCO Montée d’escalier Distance 6 à 12 minutes Aller-retours sur distance plate de 10 mètres. VO2 max

23 Fonction respiratoire les formules
Recommandations ATS, ERS : fonction respiratoire spirométrique seule a)VEMS pré op sup à 1.5l pour lobectomie b)VEMS pré op sup à 2l pour pneumonectomie Recommandation BTS : ajouter DLCO, SAO2 à air ambiant et scintigraphie V°/Q° Formule anatomique VEMS ppo = VEMS pré op (1-x/19) X = nombre de segment à réséquer

24 Formules scintigraphiques :
VEMS ppo=VEMS pré op (1-contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer) Sous estimation de 10 % par rapport à VEMS ppo Si VEMS ppo et DLCO ppo supérieur à 80% = risque normal Si VEMS ppo et DLCO ppo entre 40 et 80 %: calcul des valeurs prédites Si VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque élevé Épreuve d’effort VO2 MAX sup à 20 ml/kg/mn = risque opératoire faible VO2 MAX inf à 10 ml/kg/min = risque opératoire élevé

25 Co-morbidités Maladie coronarienne (anévrisme, sténose carotidienne)
Anémie pré opératoire Cirrhose hépatique BPCO : pas de CI (réduction de volume pulmonaire chez emphysémateux) PACO2 sup à 45 mmHg : pas de CI HTAP modérée à l’effort (35 à 45 mmHg, pas de contre indication) Age : pas de CI État nutritionnel Évaluation pluri disciplinaire Interprétation délicate……

26 Bilan fonctionnel après chimiothérapie
Évaluation complète Drogues utilisées (alkyants, cytostatiques, nitroso urées, anti métabolites) Préparation pré opératoire : Arrêt du tabac Correction anémie Kinésithérapie pré opératoire Protocoles thérapeutiques (douleurs, broncho-dilatateurs)

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28 Conclusions Bilan : pas de Gold standard
Fonction respiratoire : probabilité de complication non prédictive Pas d’instrument de prédiction du risque opératoire Décision au patient SOR RCP…

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