Traitements adjuvants des cancers coliques

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1 Traitements adjuvants des cancers coliques
G.Lledo Hôpital privé Jean Mermoz , Lyon Septembre 2008

2 Les étapes initiales Avant 1990 : Pas de démonstration formelle
1990: MOERTEL (N Engl J Med ): 5 FU+lévamisole 1 an 1997: Plusieurs études (Impact , Gercor 96…): 5 FU+AF ou LV5FU2 6 mois

3 Place de l’oxaliplatine en traitement adjuvant des cancers coliques

4 Etude Mosaïc R Objectif Principal: Survie sans progression à 3ans
FOLFOX 4 LV5FU2 Toutes les 2 s 6 mois Objectif Principal: Survie sans progression à 3ans André T et al : N Engl J Med 2004; 350:

5 Mosaïc: 2246 patients 477 patients 364 patients 27 patients
UK Hn PL 103 patients 69 patients 58 patients 51 patients 37 patients 36 patients Sp NL Dk It IL No B Cy Au D Sg S Ch Gr

6 Analyse globale en intention de traiter
SSR à 3 ans Probabilité FOLFOX4 (n=1123) % LV5FU2 (n=1123) % Hazard ratio: [0.62 – 0.92] p = 0.002 SSR (mois) REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 23%

7 Analyse en intention de traiter :Stades III
Probabilité SSR à 3 ans FOLFOX4 (n=672) % LV5FU2 (n=675) % SSR mois Hazard ratio: 0.76 [ ] SSR (mois) REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 24%

8 Analyse en intention de traiter :Stades II
SSR à 3 ans Probabilité FOLFOX4 (n=451) % LV5FU2 (n=448) % SSR mois Hazard ratio: [ ] SSR (mois) REDUCTION DU RISQUE DE RECHUTE DANS LE BRAS FOLFOX4 DE 18%

9 Mosaïc: Survie globale à 6 ans

10 FLOX(5FU bolus + OX) (n=1207)
NSABP C07 FLOX(5FU bolus + OX) (n=1207) Etude NSABP-C-07 Stade II/III 5-FU/LV (n=1200) N. Wolmark et al.,ASCO 2005, A 3500 et ASCO 2008, A 4005 10

11 2492 patients stades II/III
NSABP C-07 NSABP C-07 à 3ans Wolmark ASCO 2005 A 3500

12 NSABP C07 Résultats de survie globale à 5 et 6ans
5-FU (%) FLOX (%) P DFS 5 ans 64,2 69,4 <0,05 SG 5 ans 78,3 80,3 0,06 SG 6 ans 73,5 77,7 SG après rechute 22,2 mois 17,6 mois N. Wolmark et al., ASCO 2008, A 4005 12

13 Folfox 4, schéma standard Adénocarcinome colique de
après résection d’un Adénocarcinome colique de stade III

14 en traitement adjuvant
Place de l’Irinotécan en traitement adjuvant des cancers coliques

15 R Objectif principal :DFS à 3 ans Essai ACCORD 02
Ychou ASCO 2005 A 3502 LV5FU2 Stades III à risque pT3N2 pT3N1 + occlusion perforation R LV5FU2 + Irinotecan Objectif principal :DFS à 3 ans

16 Essai ACCORD 02 9% Ychou ASCO 2005, A 3502 3-year DFS: 60% vs. 51%
HR=1.19, 95% CI[ ] p 0.22 9%

17 Essai ACCORD 02 3-year DFS: 59% vs. 53% HR=1.06, 95%CI[0.79-1.42]
Ychou ASCO 2005, A 3502 3-year DFS: 59% vs. 53% HR=1.06, 95%CI[ ] p O.68

18 R Essai PETACC-3 (V307) Stades II et III
Van Cutsem ASCO 2005 A 8 Stades II et III LV5FU2 Ou AIO R LV5FU2 + Irinotecan 180 mg/m² Ou AIO + Irinotecan Objectif principal :DFS à 3 ans pour les stades III

19 Essai PETACC-3 (V307) Van Cutsem Asco 2005 A 8 63.3 % vs 60.3%
0.89 [ ] p 0.091 3%

20 Si ajustement T et N DFS 0,85 p=0,021 Essai PETACC-3 (V307)
Déséquilibre avec pT4 17 % CPT11 vs 13% Contrôle p=0,006 Si ajustement T et N DFS 0,85 p=0,021

21 Cancer du colon de stades II: quelle attitude ?

22 75% Survie spontanée à 5ans
Stades II :Intérêt de la CT ; Pourquoi ces difficultés de démonstration ? Bon pronostic global: 75% Survie spontanée à 5ans Aucune étude des seuls stades II Très rares analyses des stades II à risque Nombre de sujets nécessaires > 5000 (Buyse et al Sem Oncol , 2001)

23 Stades II: Un groupe très hétérogène
Facteurs pronostiques % SSR à 5 ans T3NO (11à 20 gg analysés) 79 T3NO bien différencié 73 T3NO (< 10 gg analysés) 72 T3NO peu différencié 65 T4NO bien différencié 60 T4NO peu différencié 51 T3N1 49 T3N2 15

24 Stades II :Intérêt de la CT?
Et pourtant, malgré ces difficultés … des indices forts sinon des preuves

25 Tests interaction entre effets du traitement et stades
Des indices forts sinon des preuves (1) Tests interaction entre effets du traitement et stades NSABP C-O1 (Wolmark JNCI 1988) NSABP C-02 (Wolmark JCO 1990) NEGATIFS

26 Des indices forts sinon des preuves (2)
Etude Quasar: 3239 CCR opérés sans indication évidente de CT 91% = Stades II ; Côlon 79%. R CT Observation

27 Etude Quasar: Des indices forts sinon des preuves (2)
SG 5 ans: 80.3% vs 77.4% (p=0,02) SSR 5 ans: 22.2% vs 26.2% (p=0,001) Bénéfice net avant 70 ans +++ Argument en faveur de la CT pour les stades II < 70 ans

28 Soit risque de rechute réduit à 3 ans de 28 %
Mosaïc: stade II à risque Occlusion Perforation pT4 N < 12 gg analysés Invasion vasculaire Faible différenciation 576 patients RR Rechute à 3ans [ ] Soit risque de rechute réduit à 3 ans de 28 % pour Folfox 4 vs LV5FU2 Hickisk et al : ASCO 2004, A3619  

29 Synthèse des essais adjuvants
Stades III et II à risques - Folfox 4 demeure le standard - Si CI à Oxaliplatine : LV5FU2 ou Capécitabine Stades II à risque standard Abstention ou LV5FU2 ou Capécitabine