Présentation d’urgence Chrysanthi Psyharis R2

Présentation au sujet: "Présentation d’urgence Chrysanthi Psyharis R2"— Transcription de la présentation:

1 Présentation d’urgence Chrysanthi Psyharis R2
Brûlures Présentation d’urgence Chrysanthi Psyharis R2

2 Cas clinique Vous êtes à l’urgence, lorsque le téléphone noir sonne. Les ambulanciers amènent un homme de 56 ans ayant eu des brûlures au niveau du visage. Comment vous préparer en attendant son arrivée?

3 Cas clinique Le patient arrive dans la salle à choc. Que faites-vous?
Que voulez-vous savoir à l’histoire? À l’examen physique?

4 Cas clinique Que voulez-vous comme laboratoire?
Que faites-vous comme traitement? Est-ce que vous transférer le patient?

5 Plan Définition Types Classification Surface corporelle atteinte
Approche à l’urgence Transfert Traitement de brûlures mineures Brûlures par le froid

6 Définition Lésion traumatique de la peau ou autre tissue principalement causé par exposition thermique ou autre Destruction cellulaire par chaleur, froid, électricité, irradiation ou produits chimiques Condition aigue

7 Types Thermique Froid Chimique:
profondeur de la brûlure dépend de la température de contact, durée de contact et épaisseur de la peau Froid dommage tissulaire par les cristaux de glace qui perce la peau ou la création d’un environnement hypertonique Chimique: sévérité dépend de l’agent en question et de la durée de l’exposition Amène altération du pH, dommage dans membranes cellulaires et effet toxique sur les processus métaboliques Acide – nécrose de coagulation Base – nécrose de liquéfaction

8 Types Électrique Inhalation
énergie électrique se transforme en énergie thermique en passant à travers le corps Interruption du gradient de potentiel à travers les membranes cellulaires Inhalation Fréquemment avec des ‘flash burns’ Fumée – ad pharynx Vapeur – ad voies sous-glottique Produits chimiques libérés – dommages des voies inférieures Monoxyde de carbone – altération de la respiration cellulaire

9 Types Irradiation Dépend de la dose, le temps d’exposition et le type de particules Peut intéragir avec et endommager l’ADN Coup de soleil

10 Classification Premier degré/superficielle Épiderme seulement
Rougeur qui blanchit avec la pression Douloureux Guérit en 6 jours sans cicatrisation Ex : coup de soleil

11

12 Classification Deuxième degré/ ’partial thickness’
Épiderme et portion du derme Superficiel: phlyctènes entre épiderme et derme dans le premier 24h douleur et rougeur qui blanchit à la pression guérit en 1 à 3 semaines sans cicatrisation Profond: atteinte du derme profond avec dommage follicules pileux et glandes phlyctènes et rougeur sans blanchissement douleur à la pression seulement guérit spontanément en 3 à 9 semaines (à moins d’avoir une infection) cicatrisation

13

14 Classification Troisième degré/’full thickness’ Quatrième degré
Destruction complète du derme et atteinte fréquente des tissues sous- cutanées Possibilité de contractures (eschars) donnant un compromis respiratoire ou d’un membre Peu ou pas de douleur Apparence: blanc et cireux vs gris et comme du cuir vs noir Blanchit pas à le pression, pas de phlyctènes Poils s’enlèvent facilement Quatrième degré Atteinte des fascias, muscles et/ou les os

15

16 Classification Souvent une combinaison de plusieurs catégories
La peau mince (en interne des avant-bras, aspect médial des cuisse, périnée, oreilles) souvent atteinte de brûlures plus profondes que suggéré par l’apparence initiale. Enfants de moins de 5 ans et adultes de plus de 55 ans sont plus susceptibles à des brûlures plus profondes dû à la peau qui est plus mince.

17 Classification Brûlure mineure: ≤15% chez adultes ou ≤10% chez enfants
Brûlure modérée: % chez adultes ou 10-20% chez enfants avec <10% de 3e degré Brûlure sévère: ≥25% chez les adultes ou ≥20% chez les enfants ou ≥10% de 3e degré Brûlure massive: > 70% de la surface corporelle 2/3 s’accompagne de dommage par inhalation

18

19 Surface atteinte Exprimé en pourcentage de surface corporelle
Méthodes: Règle de 9s Méthode de la paume : paume du patient avec doigts = 1% (0,5% sans doigts) Méthode de Lund-Browder (méthode la plus précise, surtout pour les enfants) Sous-estimation fréquente de brûlure thoracique antérieur chez les femmes – tableau complémentaire basé sur la taille de brassière a été développé

20 Règle de 9

21 Lund- browder

22 Lund-browder

23 Approche initiale ABCDE Toujours commencer par : Airway
Arrêt du processus thermique Accès intraveneux

24 airway Obstruction peut ne pas être présent au début, mais toujours rechercher les signes pouvant témoigner d’une obstruction éventuelle Indications cliniques d’inhalation: Brûlure au visage et au cou Brûlure des poils nasals et des sourcils Dépôts de charbon et changements inflammatoires dans l’oropharynx Expectorations charbonneux Voix rauque Explosion avec brûlure au niveau de la tête et du thorax Un environnement avec fumée Carboxyhémoglobine >10%

25 Airway Tout signe de dommage par inhalation nécessite un transfert en centre de grands brûlés Si le temps de transport est prolongé, le patient devrait être intubé avant le transfert Un stridor nécessite une intubation immédiate Des brûlures circonférentielles au niveau du cou peuvent entraîner de l’oedème autour des voies aériennes et donc nécessite une intubation précoce

26 intubation Indications
Inhalation Brûlure sur 75% de la circonférence du cou Brûlure profond au niveau du visage Intox au monoxyde de carbone Brûlure sur 40% de la surface corporelle Succinylcholine peut être utilisé si moins de 24h Se préparer pour une intubation difficile Utilise le gros tube endotrachéale

27 Breathing Considérer Dommage thermique directe Inhalation de produits de combustion Intoxication au monoxyde de carbone / cyanure Élévation de la tête à 30 degrés diminue l’œdème (si trauma moelle éliminer) Toute constriction de la peau qui empêche la respiration nécessite une escharotomie

28 Intoxication CO Toujours considérer en environnement fermé
Moins de 20% HbCO – assympto 20-30% : céphalées 30-40% : confusion 40-60% coma >60%: mort Si suspecté, donner 100% d’oxygène à haut débit par non-rebreather masque

29 circulation Mettre sur moniteur et faire ECG
Arythmies cardiaques peuvent indiquer une hypoxie, une anomalies électrolytiques ou débalancement acido-basique Quantité de volume nécessaire augmentent en situation de ‘blunt’ ou ‘crush’ trauma Si acidose persiste, considérer exposition et intoxication de cyanure Lactate > 10 Traitement : ‘Kit’ ou uniquement le sodium thiosulfate hydroxycobalamine – 5g IV sur 15 min

30 Accès intraveineux Tous patients avec brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle nécessite une ressuscitation liquidienne Accès veineux de gros calibre dans de la peau saine Si l’étendue des brûlures ne le permet pas, on peut passer par de la peau brûlée Préférablement dans les membres supérieures Soluté cristalloïde isotonique

31 Réplétion volémique Parkland formula – 4ml / kg / % de surface corporel brûlés dans le premier 24h Exclu les brûlures de premier degré Moitié dans 8 premières heures et l’autre moitié dans les 16 prochaines heures Lactate Ringer Juste une estimation des besoins, il faut ajuster avec la réponse du patient Chez enfants de moins de 30kg , il faut ajouter du dextrose au soluté Viser 0,5 à 1 ml d’urine / kg / h chez les adultes et 1 ml chez les enfants

32 ARRÊT DU PROCESSUS THERMIQUE
Enlever tous les vêtements Ne pas tirer sur les vêtements adhérents à la peau Essayer d’enlever les produits chimiques en poudre et rincer la peau avec beaucoup d’eau de robinet Couvrir le patient draps chauds et secs pour prévenir l’hypothermie

33 Histoire Très important pour le traitement du patient
Considérer les blessures associées possible En essayant de se sauver Si secondaire à une explosion – fractures, organes internes Établir le temps de l’accident Produits brûlés – plastique, produits chimiques, tissues

34 Histoire Présence d’explosion Environnement – ouvert vs fermé
Trauma associé Consommation ROH / drogues Atcd / Rx / All / dernier tétanos

35 Évaluation secondaire
Examen physique avec documentation de l’étendue et de la profondeur des brûlures et de toutes blessures associées – ne pas oublier les yeux Peser le patient Labos : FSC Base – glucose/électrolytes Carboxyhémoglobine Crossmatch βHCG Gaz artériel – lactate si inhalation possible

36 Évaluation secondaire
RXP et toutes autres radiographies nécessaires Maintenir circulation périphérique dans les membres avec des brûlures circonférentielles : Enlever bijoux sur extrémités Vérification de pouls, refill capillaire, signes neurologiques, cyanose Pouls avec doppler Consultation chirurgicale pour escharotomie (normalement pas nécessaire dans 6 premières heures) Parfois fasciotomie nécessaire

37

38 Évaluation secondaire
Tube nasogastrique Présence de nausée, vomissement ou distension abdominale Brûlure sur plus de 20% de la surface corporelle Anxiété et détresse Souvent dû à hypovolémie et/ou hypoxémie S’assurer de bien gérer ces problèmes avant de débuter une analgésie (pourrait masquer les signes des problèmes ci-dessus) Narcotiques et sédatifs en petites doses fréquentes et toujours IV

39 Évaluation secondaire
Soins de plaies Couvrir avec des compresses propres – peuvent être trempé dans salin/eau Ne pas briser les phlyctènes Ne pas appliquer d’agent antiseptique Ne pas appliquer des compresses froides chez un patient avec brûlures de plus de 10% - peut entraîner hypothermie On peut appliquer des substances antibiotiques topiques Les antibiotiques systémiques prophylactiques ne sont pas indiquées. Ils devraient uniquement être utilisés en traitement d’infection. Vérifier statut d’immunisation au tétanos

40

41 Brûlure chimique Produits basiques plus dangereux que les produits acides Bases pénètrent plus profondément Influencé par le durée de contact, la concentration et la quantité de produit. Lavage immédiat avec de grandes quantités d’eau pour au moins 30 minutes Plus long pour produits basique Enlever poudre chimique avant irrigation Ne pas utiliser d’agents neutralisants

42 Brûlure électrique Souvent plus sévères que l’apparence externe
Possibilité d’avoir rhabdomyolyse avec peau intact Le corps conduit l’électricité et la chaleur généré donne des blessures thermiques ABCDE avec ECG et sonde urinaire Si urine foncée, traiter comme myoglobinurie et augmenter soluté pour avoir un output urinaire de 100 ml/h

43 Transfert de patient Brûlures 2e et 3e degré sur >10% de la surface corporelle dans les patients de moins de 10 ans ou plus de 50 ans Brûlures 2e et 3e degré sur >20% de la surface corporelle chez ceux de 10 à 50 ans Brûlures 2e et 3e degré impliquant les yeux, oreilles, visage, mains, pieds, organes génitaux, ainsi que ceux impliquant les jointures Brûlures 3e degré sur >5% de la surface corporelle dans tout groupe d’âge

44 Transfert de patient Brûlures chimiques significatives Inhalation
Brûlures électriques significatives Antécédents pouvant compliquer le traitement, la mortalité et la guérison Avec trauma concomitant – traitement original en centre de trauma Cas d’abus et de négligence

45 Tx de brûlures mineures
≤15% chez adultes ou ≤10% chez enfants ≤10% chez adultes ou ≤5% chez enfants de type 2e degré ≤ 2% de type 3e degré Blessure isolée Pas circonférentielle Pas sur des articulations majeures Pas d’implication de mains, pieds ou périnée

46 Tx de brûlures mineures
Enlever vêtements, bijoux et débris Refroidir avec eau – compresses stériles mouillées à 12 ºC Ne jamais appliquer de glace Nettoyer avec de l’eau et un savon doux Ne pas utiliser de produits antiseptiques Débrider toute peau nécrotique ou phlyctènes brisées Ne pas briser les phlyctènes intactes

47 Tx de brûlures mineures
Traiter la douleur AINS seul ou en combinaison avec des opiacés Antibiotique topique Pas nécessaire si épiderme est intact Ex : flamazine (sulfadiazine d’argent) Immunisation au tétanos

48 Tx de brûlures mineures
Pansement Pas nécessaire si épiderme est intact Souvent un adaptic (non-adhérent) suivi de compresses sèches Pas de recommandations précises sur la fréquence de changement Suivi pour signes d’infection, de cicatrisation ou de contracture Traiter les infections Envoyer voir un spécialiste si pas de guérison après 2 semaines

49 Brûlures par le froid Frostnip
Forme la moins sévère de brûlures par le froid Douleur, pâleur et engourdissement Réversible en réchauffant Pas de perte tissulaire

50 Brûlures par le froid Frostbite (gelure)
Formation de cristaux de glace intracellulaire, occlusion micro-vasculaire et anoxie tissulaire 1er degré : hyperémie et œdème sans nécrose de peau 2e degré : phlyctènes, hyperémie et œdème avec nécrose de profondeur partielle 3e degré : nécrose de profondeur complète et sous-cutané souvent avec des vésicules hémorragique 4e degré : nécrose de profondeur complète incluant les muscles et les os avec gangrène

51

52 Brûlures par le froid Non freezing injury
Dommage endothéliale micro-vasculaire, stase et occlusion vasculaire Par exposition répétée à environnement humide et légèrement en haut de 0 ºC Trench foot (hand) : alternance entre vasospasme et vasodilatation froid et engourdit allant vers hyperémique en 24-48h brûlement douloureux avec dysesthésie et dommage tissulaire complications : cellulite, lymphangite, gangrène Chilblain : lésions rouge-violacé pruritique qui deviennent ulcéré ou hémorragique progression vers cicatrisation, fibrose ou atrophie souvent sur le dos des mains et des pieds, le visage et en tibial antérieur

53

54 Tx brûlures par le froid
Traitement rapide pour réchauffer Ne pas tenter de réchauffer s’il y a un risque de re-gelure Liquides chauds per os Enlever les vêtements mouillés et remplacer avec couvertures froides Placer la partie blessée dans un bain d’eau à 40 ºC ad le retour de la perfusion et d’une couleur rose de la peau Éviter la chaleur sèche But : préserver le tissue endommagé en prévenant l’infection, évitant d’ouvrir les vésicules et en élevant la région atteinte Éviter le tabac, nicotine et autres vasoconstricteur, ainsi que de lever du poids