NANCY IBRAHIM HÔPITAL ANNA LABERGE

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1 NANCY IBRAHIM HÔPITAL ANNA LABERGE
Cas d’urgence NANCY IBRAHIM HÔPITAL ANNA LABERGE

2 Cas illustratif Une pte se presente avec douleur abdominale, vomissement et étourdissement

3 L'inflammation aiguë du pancréas
Pancreatite aiguë Definition L'inflammation aiguë du pancréas

4 Spectre pathologique de la pancréatite aiguë varie de:
Pancréatite œdémateuse (80% des cas), généralement bénigne et auto-limitée Pancréatite nécrosante (20% des cas), ce qui peut conduire à un dysfonctionnement du système endocrinien et exocrine permanente et a un taux de mortalité jusqu'à 30%

5 Épidémiologie

6 Incidence 9.8-17 nouveaux cas pour 100.000 habitants par an
hospitalisations aux Etats-Unis par an

7 Sexe Les femmes et les hommes sont également affectés

8 Course Plus fréquent chez les Afro-Américains

9 Facteurs de risque

10 Facteurs de risque Les calculs biliaires L'abus d'alcool
Hypertriglycéridémie  cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) SIDA La forte incidence des infections impliquant le pancréas (cytomégalovirus, Cryptosporidium, Mycobacterium avium) L'utilisation de certains médicaments (la didanosine, la pentamidine, et le triméthoprime-sulfaméthoxazole) Antécédents familiaux de pancréatite

11 Étiologie

12 Étiologie Aux États-Unis, les causes les plus fréquentes sont la maladie des voies biliaires et l'abus d'alcool. Les calculs biliaires, y compris microlithiase, compte pour 30-60% des cas. L'abus d'alcool, à la fois aiguë et chronique, les comptes de 5-30%.

13 Étiologie D'autres causes communes
Hypertriglycéridémie (1.3 à 3.8%): La pancréatite est associée à des niveaux extrêmement élevés (au moins 1000 mg / dL et généralement plus élevé) de triglycérides.

14 Étiologie Alcooliques
Les personnes qui prennent certains médicaments (par exemple, les contraceptifs oraux, l'isotrétinoïne) Trauma (en particulier traumatisme abdominal fermé) Postopératoire (chirurgie abdominale et nonabdominal) Drogues (azathioprine, la 6-mercaptopurine, les sulfamides, les œstrogènes, la tétracycline, acide valproïque, médicaments anti-VIH) (2-5%) Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi

15 Étiologie Causes rares:
Hypotension importante ou un choc hémorragique a été rapporté de provoquer une pancréatite.  purpura thrombotique thrombocytopénique Le cancer du pancréas Hypercalcémie

16 Étiologie Causes rares: Dans ~ 30%, l'étiologie est inconnue.
Infections Les virus sont le plus souvent impliqué (oreillons, coxsackievirus, cytomégalovirus, échovirus). La VIH peut causer une pancréatite, mais plus souvent en cause que l'utilisation de certains médicaments chez ces patients. Des cas ont été signalés en raison de parasites (par exemple, Toxoplasma), des bactéries (par exemple, Mycoplasma et Legionella), et les champignons (par exemple, Aspergillus) Auto-immune (par exemple, le syndrome de Sjögren) Dans ~ 30%, l'étiologie est inconnue.

17 LES SYMPTÔMES ET SIGNES

18 Histoire Douleur abdominale:
En règle générale évolue de plus de 15 minutes à 1 heure et se poursuivra pendant plusieurs jours Caractéristique constante et ennuyeux dans la nature Situé dans la région épigastrique et péri-ombilicale Irradie souvent vers l'arrière, la poitrine, les flancs et le bas-ventre Souvent plus intense lorsque le patient est en décubitus dorsal / soulagé par assis avec tronc fléchi et les genoux repliés

19 Histoire Chez les patients atteints de la maladie biliaire sous-jacente, les caractéristiques typiques de la colique biliaire peut se produire après les repas. Chez les patients atteints de pancréatite induite par l'alcool, la douleur se produit souvent de 1 à plusieurs jours après une consommation abusive d'alcool. Nausées et vomissements

20 Examen clinique Fièvre Tachycardie L'hypotension (dans les cas graves)
La jaunisse (rares): Peut être causé par une maladie biliaire coexistant Nodules cutanées érythémateuses  sont rarement vus.

21 Examen clinique râles basilaire Un épanchement pleural
Distension abdominale Tendresse Masse palpable dans l'abdomen supérieur (pseudokyste pancréatique)

22 Examen clinique Indications de la présence d'une pancréatite nécrosante grave: Faint coloration bleue autour de l'ombilic (signe de Cullen) La décoloration bleu-rouge-violet ou brun-vert des flancs (signe de Turner)

23 Diagnostic différentiel

24 Diagnostic différentiel
Viscère perforé, ulcère gastro-duodénal Cholécystite aiguë et colique biliaire Occlusion intestinale aiguë Occlusion vasculaire mésentérique La colique néphrétique Infarctus du myocarde Dissection anévrisme de l'aorte Pneumonie L'acidocétose diabétique

25 Approche diagnostique

26 Approche diagnostique
Toute la douleur aiguë sévère dans l'abdomen ou à l'arrière devrait suggérer une pancréatite aiguë. Prendre en considération dans tous les patients (en particulier s’il y a une prédisposition probable) qui se présente avec: Des douleurs abdominales sévère et constante Nausée Vomissements Fièvre Tachycardie Résultats anormaux de l'examen de l'abdomen

27 Approche diagnostique
Le diagnostic est habituellement confirmé par niveau élevé de l'amylase sérique et / ou de la lipase. Les études d'imagerie peuvent aider à confirmer le diagnostic, d'établir l'étiologie, et identifier les complications (par exemple, pseudokyste, abcès).

28 Approche diagnostique
Tests de laboratoire: Sérum amylase: Elevé dans de nombreuses conditions autres que la pancréatite  Soyez conscient que les patients atteints d'insuffisance rénale peuvent avoir hyperamylasémie de diminution de la clairance de l'amylase. Les patients atteints d'hypertriglycéridémie peuvent avoir des niveaux d'amylase faussement bas.

29 Approche diagnostique
Tests de laboratoire: Sérum amylase: Aucune corrélation nette entre la sévérité de la pancréatite et le degré d'élévation amylase sérique. Après heures, le total des taux d'amylase sérique ont tendance à revenir à la normale.

30 Approche diagnostique
Tests de laboratoire: Sériques de lipase: Niveau élevé est habituellement de diagnostic de la pancréatite aiguë. Trypsine:

31 Approche diagnostique
Tests de laboratoire: Amylase:> 1500 nmol / L (> 5000 U / dL) Albumine élevé: > 30 g / L (> 3 g / dL) Une hyperleucocytose (leucocytes / pl) se produit fréquemment Hématocrite: les valeurs> 50% (avec une maladie grave, due à une hémoconcentration) L'hyperglycémie L'hypocalcémie (25% des patients) Les niveaux inférieurs à 8,0 mg / dL associé à un mauvais pronostic

32 Approche diagnostique
Tests de laboratoire: Hyperbilirubinémie: bilirubinémie> 68 mmol / L;> 4,0 mg / dL (10% des patients): revient à la normale dans 4-7 jours Les taux sériques de lactate déshydrogénase:> 8,5 mmol / L (> 500 U / dL): suggère de mauvais pronostic Les taux sériques de l'albumine: diminuer à ≤ 30 g / L (≤ 3,0 g / dL) (10% des patients) associé à une maladie plus grave et de mortalité plus élevé Hypertriglycéridémie (15-20% des patients) L'hypoxie (PO2 artérielle ≤ 60 mmHg)

33 Approche diagnostique
Imagerie: Plaine x-ray: Abdomen La valeur en chef est d'aider les exclure d'autres diagnostics, en particulier viscère perforé Foie normale Largement supplanté par l'échographie et la tomodensitométrie Normal dans> 50% des cas Poitrine Anomalies présents dans environ un tiers de patients Peut voir une atélectasie basilaire, l'élévation de l'hémidiaphragme, un épanchement pleural

34 Approche diagnostique
Imagerie: L'échographie: Non invasive Utiles dans le diagnostic de pseudokyste  CT: Utile dans le diagnostic de calcification du pancréas (à titre indicatif d'une maladie chronique), les canaux pancréatiques dilatés, et les tumeurs du pancréas  Utile pour déterminer la gravité

35 Approche diagnostique
Imagerie: CTSI: CTSI = CT + de qualité nécrose score de (0-10) Pancréas normal = 0 L'élargissement du pancréas = 1 Inflammation du pancréas par rapport à la graisse et péripancréatique = 2 Une collecte de fluide péripancréatique = 3 2 ou plusieurs collections liquidiennes = 4 Degré de nécrose pancréatique (score nécrose) Aucune nécrose = 0 Nécrose de un tiers du pancréas = 2 Nécrose de la moitié du pancréas = 4 Nécrose de plus de la moitié du pancréas = 6

36 Approche diagnostique
Imagerie: CTSI: CTSI = CT + de qualité nécrose score de (0-10) Notation: 1-2: Probabilité d'une pancréatite prolongée ou une complication grave est négligeable. 3-6: Probabilité d'une pancréatite prolongée ou une complication grave est faible. 7-10: 92% le taux de morbidité. Le taux de mortalité 17%

37 Approche diagnostique
Imagerie: CPRE: Visualisation du systeme canalaire du pancreas-biliaire Fournit des données de diagnostic dans 60-85% des cas MR cholangiopancréatographie (MRCP): Peut être utilisé pour évaluer les patients jugés à haut risque pour la CPRE (par exemple, les personnes âgées) Peut remplacer la CPRE comme un test de diagnostic

38 Traitement

39 L'approche du traitement
Dans 85-90% des patients atteints de pancréatite aiguë, la maladie est auto-limitée. Disparaît spontanément (dans les 3-7 jours) après le traitement est institué Le pronostic est généralement favorable. Les mesures conventionnelles de mettre le pancréas au repos Les antibiotiques lorsqu'il est indiqué Le débridement chirurgical lorsque cela est indiqué Chez les patients atteints de pancréatite biliaire, la CPRE peut apporter un soulagement rapide.

40 Traitements spécifiques
Analgésiques pour la douleur La plupart des patients bénéficieront d'opiacés. La morphine a été traditionnellement évité car il augmente la pression au niveau du sphincter d'Oddi. Cependant, il n'existe aucune preuve que la morphine aggrave cliniquement la pancréatite. Les liquides intraveineux et des colloïdes pour maintenir le volume intravasculaire normale Pas de prise orale de liquides ou d'aliments

41 Traitements spécifiques
L'aspiration nasogastrique, fait pour diminuer la libération de gastrine de l'estomac et d'empêcher le contenu gastrique de pénétrer dans le duodénum, ​​ne présente aucun avantage claires dans le traitement de pancréatite aiguë. L'utilisation doit être considérée comme élective plutôt qu'obligatoire. Antibiotiques: des études randomisés prospectives ont montré aucun avantage de leur utilisation dans la pancréatite aiguë d'intensité légère à modérée. Méta-analyses récentes suggèrent aucun avantage aux antibiotiques prophylactiques dans pancréatite nécrosante aiguë.

42 Traitements spécifiques
Le soutien nutritionnel La nutrition parentérale: L'alimentation entérale par sonde naso-jéjunale perfusée distale du ligament de Treitz Décision de réintroduire la prise orale sur la base des critères suivants: Diminution ou la résolution de la douleur abdominale Le patient est affamé L'élévation de l'amylase sérique / ou de la lipase ou persistants de changements inflammatoires  sur les scans CT ne doit pas décourager de nourrir un patient asymptomatique qui a faim.

43 Traitements spécifiques
Chirurgie Débridement agressif chirurgical du pancréas (nécrosectomie) devraient être entrepris dès après la confirmation de la présence de la nécrose infectée ou d’abcès pancréatique Pseudokystes> 5 cm et la persistance pendant plus de 6 semaines doit être considérée pour le drainage.

44 Traitements spécifiques
pancréatite associée à une hypertriglycéridémie: La perte de poids pour atteindre le poids idéal régimes hypocaloriques Exercer Prévention de l'alcool et les drogues comme: Les œstrogènes, La vitamine A, Les diurétiques thiazidiques, Les bêta-bloquants

45 Complications

46 Local Nécrose Infections Collections liquidiennes pancréatiques
Abcès pancréatique Pseudokyste pancréatique Rupture du kyste

47 Local Ascite pancréatique Perturbation du canal pancréatique principal
Massive hémorragie intrapéritonéale Thrombose des vaisseaux sanguins (veine splénique, la veine porte) Infarctus de l'intestin Ictère obstructif

48 Systémique Pulmonaire: Un épanchement pleural Atélectasie
Abcès médiastinaux

49 Systémique Cardiovasculaire: Hypotension La mort subite
Non spécifiques ST-T à l'électrocardiogramme-semblable en apparence à un infarctus du myocarde Un épanchement péricardique

50 Systémique Hématologique: GI: Rénal:
La coagulation intravasculaire disséminée GI: Hémorragie digestive L'ulcère gastroduodénal Gastrite érosive Rénal: Oligurie Azotémie Thrombose de L'artère rénale et / ou une thrombose veineuse rénale La nécrose tubulaire aiguë

51 Systémique Métabolique: Le système nerveux central: L'hyperglycémie
Hypertriglycéridémie Hypocalcémie Le système nerveux central: Psychose Encéphalopathie

52 Pronostic

53 Pronostic Le taux de mortalité est d'environ 10% de la pancréatite nécrosante aiguë

54 Pronostic Parmi les facteurs qui nuisent à la survie dans la pancréatite aiguë Hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg) ou Tachycardie> 130 battements par minute Pulmonaire: PO2 <60 mmHg Rénal: Oligurie (<50 ml / h) ou l'augmentation de l'urée sanguine ou de la créatinine Saignements gastro-intestinaux Nécrose pancréatique Âge> 70 ans Indice de masse corporelle> 30 Hématocrite> 44% Admission protéine C-réactive> 150 mg / L

55 Pronostic Rupture et l'hémorragie sont les principales causes de la mort de pseudokyste pancréatique. Les taux de mortalité 14% si la rupture n'est pas associée à une hémorragie Plus de 60% si l'hémorragie s'est produite Récurrence de la pancréatite se produit dans ~ 25% des patients.

56 Prévention

57 Prévention des récidives
Si induite par l'alcool: L'abstinence d'alcool Si calculs biliaires induite: Cholécystectomie élective Si le médicament induit: Prévention des médicaments notamment Si triglycérides induite: Traitement de l'hypertriglycéridémie

58 Références up to date lexi com
tintinalli emergency medicine fifth edition Harrison Principles of Internal Medicine, 17ème édition, chapitre 307, pancréatite aiguë et chronique par NJ Greenberger et Toskes PP.

59 Merci