Casse-tête ou mal de tête?

Casse-tête ou mal de tête?
Les céphalées Casse-tête ou mal de tête? Première partie

Objectifs d’apprentissage
1. Diagnostiquer les types de céphalées les plus fréquemment rencontrées en première ligne. 2. Détecter les signes d’alarme et procéder à l’investigation appropriée lorsque nécessaire.

Les signes vitaux sont les suivants:
Cas clinique #1 Femme de 42 ans, se présente à l’urgence pour céphalée. L’infirmière note sur la feuille de triage qu’elle a pris beaucoup d’alcool et qu’elle a vomit. Les signes vitaux sont les suivants: TA 130/85 RC 95 par minute Température 36 B RR 22 par minute

Cas clinique #2 Marie-Ève, 18 ans, vient à votre bureau parce qu’elle a souvent mal à la tête et craint d’avoir une tumeur au cerveau comme son cousin.

Cas clinique #3 Monsieur C.Falley, 65 ans, consulte à l’urgence parce qu’il a mal à la tête depuis quelques jours. Il est très souffrant et il a de la difficulté à regarder la lumière.

Cas clinique #4 Madame G.Malaubloc, 75 ans, consulte pour une céphalée qui dure depuis quelques mois.

La céphalée Démarche diagnostique. Essentiellement, éliminer une céphalée secondaire.

En cabinet 1% 99% % de céphalées graves? % de céphalées bénignes?

À l’urgence 3,8% 96,2% % de céphalées graves? % de céphalées bénignes?

La céphalée présente l’une des plus fréquentes raisons de consultation médicale.

Le saviez-vous? 90% de toutes les céphalées bénignes (primaires) sont soit migraineuse, soit de tension, soit céphalée de Horton(dont la prévalence est cependant inférieure à 1% dans la population générale)

Erreurs fréquentes dans l’évaluation des céphalées chez l’adulte
Attribuer la céphalée à un problème de réfraction Parler des céphalées vasculaires en parlant de migraine Parler de contraction musculaire en parlant de céphalées de tension (le mécanisme exact de ce type de céphalée étant inconnu) Parler de céphalées d’origine psychogéniques Penser que l’hypertension cause des céphalées (vrai seulement si urgence hypertensive)

Les céphalées 4% des consultations à l’urgence
3,8% des céphalées à l’urgence sont graves Ce 3,8% doit être identifié!

Diagnostic différentiel des céphalées
Migraine (sans aura, avec aura, ophtalmique, ophtalmoplégique) Céphalées de tension Céphalées de Horton Céphalées liées à un traumatisme crânien Troubles vasculaires (ACV, hématome intra-crânien,hémorragie méningée, malformation AV, artérite temporale, dissection carotide ou artère vertébrale, thrombose veineuse, HTA )

Céphalées liées à des pathologies intra-crâniennes non vasculaires (hypertension du LCR, hypotension du LCR, infection intra-crânienne, sarcoidose et autres maladies inflammatoires non infectieuses, néoplasie intra-crânienne, injection intrathécales) Céphalées liées aux substances toxiques ou à leur sevrage (exposition aigue ou chronique, céphalées de sevrage)

Céphalées liées à des infections non céphaliques (virales, bactériennes, autres) Céphalées liées à des troubles métaboliques (hypoxie, hypercapnie, dialyse, hypoglycémie, autres anomalies métaboliques) Céphalées ou douleur faciale liées à des désordres des structures faciales ou crâniennes (os du crâne, yeux, oreilles, nez, sinus, dents, mâchoire, articulation temporo-mandibulaire)

Névralgie crânienne Diverses formes de céphalées sans rapport avec des lésions organiques (céphalée induite par le froid, céphalée bénigne de la toux, céphalée bénigne liée à l’effort, céphalée liée à l’activité sexuelle, céphalées attribuable à la compression externe)

Le plus important L’histoire et l’examen physique

Histoire Avant tout, se questionner sur les drapeaux rouges pour éliminer une cause secondaire à nos céphalées

Histoire Âge au début Présence ou absence d’un aura ou d’un prodrome
La fréquence, l’intensité et la durée de la céphalée Le nombre de céphalées par mois Le site, le type de l’irradiation de la douleur Symptômes ou anomalies associées: - Sonophobie - Photophobie - Vomissements - Troubles visuels Histoire familiale de la migraine Facteurs précipitants, facteurs qui soulagent Effet de l’activité sur la douleur Relation avec certains aliments, avec l’alcool

Histoire (suite) 11. Réponse aux traitements antérieurs
12. Changement de vision récent 13. Trauma récent associé 14. Changements récents dans les habitudes de vie (sommeil, exercice, poids, diète) 15. État de santé général Changements dans les méthodes de contraception Association possible avec facteurs environnementaux (monoxyde de carbone) Effet du cycle menstruel et de la prise d’hormones

Caractéristiques des maux de tête bénins les plus fréquents
Symptômes Migraine Céphalée de tension Céphalée de Horton Site de la douleur Unilatéral 60-70% Bi frontal ou Globale 30% Bilatéral Toujours unilatérale Commence habituellement autour de l’œil ou de la tempe. Caractéristique de la douleur Début graduel, crescendo, pulsatile, intensité modérée à sévère, augmentée par activité physique de routine (ex. faire la vaisselle) Pression ou serrement Début soudain, atteint summum en quelques minutes, douleurs continuelles, intense, excruciante et explosive Apparence du patient Préfère rester dans une pièce fermée, tranquille Peut rester actif ou peut nécessiter du repos Patient demeure actif Durée 4 à 72 heures Variable 30 minutes à 3 heures Symptômes associées Nausée, vomissements, photophobie, sonophobie, parfois aura (habituellement visuel mais peut être autre) aucun Larmoiement et rougeur de l’œil ipsilatéral à la douleur, congestion nasale, rhinorrée, pâleur, sudation, syndrome de Horner, sensibilité à l’alcool, rarement: symptômes neurologiques focaux.

Beaucoup de céphalées mixtes ( «Overlap»)
Exemple: sinusite chronique migraine céphalée de tension surconsommation de médicaments migraine céphalée de tension

Questions importantes à poser
Combien de fois par mois avez-vous des maux de tête sévères? (i.e. incapacitant si pas de traitement) Combien de fois par mois avez-vous des maux de tête plus légers? Combien de fois par mois prenez-vous des médicaments pour vos maux de tête? Y-a-t’il des changements récents dans vos maux de tête?

L’importance du calendrier des céphalées pour notre patient

Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….
Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. Une céphalée soudaine ou une céphalée sévère persistante qui a atteint son paroxysme quelques secondes ou minutes après le début de la douleur, demande une investigation agressive.

Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)
1. Hémorragie sous arachnoidienne Raideur de nuque État de conscience peut être altéré, sans signes neurofocaux

2. Anévrysme intracrânien non rupturé (céphalée sentinelle) 10-43% des patients avant une HSA causée par petite fuite d’un petit anévrysme. La douleur peut durer quelques heures ou quelques jours. Primordial de les identifier pour éviter une HSA Ponction lombaire est nécessaire si soupçons cliniques et si le scan sans contraste est négatif. Pas toujours visible au scan!

Altération de l’état de conscience
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache) 3. Thrombose veineuse cérébrale 2 à 13% des patients présentation initiale est le thunder clap headache 90% des patients avec une TVC ont une céphalée Aussi: Papilloedème Convulsions Déficits focaux Altération de l’état de conscience

3. Thrombose veineuse cérébrale (suite) -Diagnostic CT scan cérébral: peut être normal! -Ponction lombaire: peut être normale! Résonnance magnétique nucléaire

Céphalée habituellement présente:
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache) 4. Dissection artère cervicale Céphalée habituellement présente: 60-95% des patients avec dissection artère carotidienne et 70% des patients avec dissection artère vertébrale.

Céphalée ipsilatérale à la dissection
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache) 4. Dissection artère cervicale (suite) Céphalée habituellement graduelle mais chez 20% céphalée soudaine et intense. Céphalée ipsilatérale à la dissection Douleur cervicale présente chez 50% avec dissection artère vertébrale et 25 % des patients avec dissection des artères carotides.

4. Dissection artère cervicale (suite) La majorité des patients ont cependant d’autres symptômes que la céphalée: Amaurose fugace Syndrome de Horner Tinnitus pulsatile Dysgueusie Diplopie Etc.

4. Dissection artère cervicale (suite) À l’histoire: manipulation cervicale torsion trauma mineur

4. Dissection artère cervicale (suite) Diagnostic: CTScan cérébral: négatif (sauf si AVC associé) Ponction lombaire On fait: - doppler CE - angioscan - angiorésonnance - angio conventionnelle

5. Hypotension intracrânienne spontanée Une minorité de patients auront une céphalée soudaine et intense habituellement céphalée orthostatique avec ou sans: - nausées, vomissements - étourdissements - diminution de l’audition - diplopie - vision embrouillée - douleurs interscapulaire

6. Hémorragie ou infarctus de la glande hypophysaire Souvent secondaire à un adénome hypophysaire Habituellement céphalée aigue, ophtalmoplégie, diminution de l’acuité visuelle, changement dans l’état de conscience CTScan: négatif PL: négatif Diagnostic résonnance nucléaire magnétique

7. ACV ischémique -Rarement, se présente avec céphalée aigue -Souvent céphalée associée à l’ACV (25-34% des patients) Chez 50% de ces patients la céphalée précède l’ACV

8. Crise hypertensive Céphalée présente chez 20% des patients avec crise hypertensive mais habituellement céphalée non thunder clap. Autres signes de la crise hypertensive - Lipothymie - Dyspnée - Douleurs thoraciques - Agitation psychomotrice - Déficits neuros focaux - Épistaxis

9. Kyste colloïde du 3ème ventricule Diagnostic CTScan ou résonnance magnétique

Infections (méningite virale ou bactérienne, sinusite compliquée) Céphalée habituellement présente mais rarement en thunder clap Diagnostic: ponction lombaire

11. Autres - Médicamenteux Drogues Primaires

DONC EXCLURE TOUT DANGER
Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache) DONC EXCLURE TOUT DANGER CTScan cérébral: si négatif PL Décompte cellulaire et xanthochromie sur PL Si PL négative résonnance magnétique nucléaire Si on suspecte une dissection artère cervicale: - Doppler - Angio résonnance - Angio scan

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. On revient à nos drapeaux rouges! 2. Première céphalée semblable, pire céphalée jamais ressentie,aggravation subaigue en plusieurs jours ou en plusieurs semaines Suggère un processus sérieux HSA Infections SNC Attention patients avec SIDA, cancer

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 3. Infection concomitante On peut développer un abcès intra cérébral, ou une méningite, par voie hématogène d’un foyer extra crânien (exemple: sinusite, pneumonie.)

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 4. Convulsion, altération état de conscience Lipothymie, syncope: penser HSA. Changement de personnalité

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 5. Céphalées associées à l’exercice de façon rapide (exemple: toux, Valsalva, relations sexuelles) Hémorragie intra crânienne (en particulier si trauma mineur) Dissection carotides

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 6. Âge de plus de 50 ans Penser à artérite temporale Masse intra crânienne

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 7. Immunosuppression et HIV Augmente risque d’ACV, d’abcès intra cérébral, toxoplasmose, méningite, etc.

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 8. Problèmes visuels Glaucome à angle aigu Penser à prendre la pression oculaire

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 9. Localisation de la douleur Attention aux patients avec irradiation de la douleur au niveau cervical, entre les omoplates

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 10. Histoire familiale Une histoire d’HSA chez un parent du premier ou du second degré augmente le risque d’HSA.

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 11. Médicaments Anticoagulants et AINS ( augmente risque de saignement) Corticostéroïdes Analgésiques (masque processus plus grave ou peut entrainer céphalée de rebond)

Les drapeaux rouges Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 12. Autres Trauma Exposition CO Cancer Reins polykystiques ( risque d’anévrisme) Connectivite ( risque d’anévrisme)

Anomalies neurologiques Convulsions Ataxie Perte de vision
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. Anomalies neurologiques Convulsions Ataxie Perte de vision Plus subtils: légère asymétrie des pupilles cutané plantaire en extension barré positif Attention aux déficits neurologiques qu’on met sur le compte d’un migraine

2. Diminution de l’état de conscience Penser à: Méningite Encéphalite
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 2. Diminution de l’état de conscience Penser à: Méningite Encéphalite HSA Lésion intra cérébrale expansive

Attention peut être subtil (Kernig, Brudzinski)
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 3. Méningisme Méningite HSA Attention peut être subtil (Kernig, Brudzinski) Peu sensible et peu spécifique si plus de 60 ans.

4. Signes vitaux anormaux Fièvre Crise hypertensive (rare)
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 4. Signes vitaux anormaux Fièvre Crise hypertensive (rare)

5. Apparence toxique Infection Maladie systémique
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 5. Apparence toxique Infection Maladie systémique

6. Anomalies ophtalmique Papilloedeme Hémorragie rétinienne (HSA)
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 6. Anomalies ophtalmique Papilloedeme Hémorragie rétinienne (HSA) vision (artérite temporale ou dissection carotidienne ou glaucome à angle aigu) Rougeur ciliaire et de réflexe pupillaire (glaucome à angle aigu)

Ecchymose périorbitaire ou préauriculaire
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 7. Signes de trauma Hémotympan Ecchymose périorbitaire ou préauriculaire

Anomalie de l’artère temporale ( du pouls, œdème, sensibilité)
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. 8. Autres Anomalie de l’artère temporale ( du pouls, œdème, sensibilité) Nausées, vomissements Souffle carotidien (dissection) Rhinorrhée, douleur palpation des sinus Signes d’infection dentaire

Donc on s’inquiète moins si:
Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUE Ou… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves…. Donc on s’inquiète moins si: Patient qui se présente à l’urgence parce qu’il n’a pas répondu à sa médication habituelle et - pas de changement dans le pattern de ses céphalées - pas de nouveaux symptômes d’alarme (fièvre, convulsions, trauma, etc.) - absence d’anomalie à l’examen neurologique

On revient à nos cas cliniques

Les signes vitaux sont les suivants:
Cas clinique #1 Femme de 42 ans, se présente à l’urgence pour céphalée. L’infirmière note sur la feuille de triage qu’elle a pris beaucoup d’alcool et qu’elle a vomit. Les signes vitaux sont les suivants: TA 130/85 RC 95 par minute Température 36 B RR 22 par minute

Cas clinique #2 Marie-Ève, 18 ans, vient à votre bureau parce qu’elle a souvent mal à la tête et craint d’avoir une tumeur au cerveau comme son cousin.

Cas clinique #3 Monsieur C.Falley, 65 ans, consulte à l’urgence parce qu’il a mal à la tête depuis quelques jours. Il est très souffrant et il a de la difficulté à regarder la lumière.

Cas clinique #4 Madame G.Malaubloc, 75 ans, consulte pour une céphalée qui dure depuis quelques mois.

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