Cours du 05 juin 2013 IFSI Evreux première année

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1 Cours du 05 juin 2013 IFSI Evreux première année
Allaitement Maternel Mlle Catteeu Jennifer sage-femme

2 ALLAITER son enfant est PHYSIOLOGIQUE
Généralités ALLAITER son enfant est PHYSIOLOGIQUE Lait de mère = MODELE DE NUTRITION des Nés et des nourrissons Quelques éléments épidémiologiques - le choix de l’allaitement concerne couples - peu d ’allaitement maternel : 50% en maternité 10% à J10 <5% à 3 mois - durée moyenne : 10 semaines

3 Allaitement partiel : si associé à une autre alimentation
Généralités Allaitement exclusif  Allaitement partiel : si associé à une autre alimentation (lait artificiel, eau, diversification alimentaire) Alimentation active : succion au sein Alimentation passive : tasse, cuillère, SNG,paille,seringue

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5 Quelques éléments épidémiologiques
Généralités Quelques éléments épidémiologiques - + de femmes étrangères (80% versus 50%) - + fréquent si : âge maternel  niveau d ’étude  femmes non fumeuses pendant la grossesse préparation à l ’accouchement pas de déclenchement à l ’accouchement

6 Quelques éléments historiques
Généralités Quelques éléments historiques : 90% de décès chez les enfants non allaités au sein  Allaitement par la mère ou une nourrice - guerre de :essai LV (eau, sucre…, modifié) : 2/3 AA grandes pubs des laits en poudres  Oubli peu à peu de ce qu’est l’allaitement ( « culture biberon » ) Apparition d’idées reçues

7 Enjeux pour la santé des enfants :
- 1,3 millions de vie sauvées par an dans le monde si AM exclusif pdt 6 mois (vs 10 millions) - diminution de la mortalité par diarrhée et pneumonie - meilleur développement cognitif AA : augmentation de la morbidité à cours et long terme  (diahrée, ECUN, otite, méningite, bronchiolite, troubles urinaire) (obésité, allergie, maladie cardiovasculaire)

8 Enjeux pour la santé des mères : court/moyen/long terme
- involution utérine facilitée - risque diminuée d'hémorragie du post partum - retour plus rapide au poids antérieur à la grossesse - espacement des naissances (retour de couche plus tardif) - reminéralisation osseuse augmentée (diminution des troubles de l'ostéoporose, fracture col du fémur) - diminution des cancers ovaire/sein - équilibre psychologique (prévention des maltraitances / abandon)

9 - puberté : développement (taille, couleur, volume)
Le sein Développement du sein - présence de toutes les structures à partir de la 6ème sem de gestation - imprégnation par les hormones maternelles : sécrétion par le Nné de « lait de sorcière » - phase de latence - puberté : développement (taille, couleur, volume)

10 - grossesse : plein développement : cellules glandulaires : x°, vol
Le sein Développement du sein - grossesse : plein développement : cellules glandulaires : x°, vol vaisseaux sanguins et lymphatiques : x°, dilatation aréole : + épaisse, + résistante, tubercules de Montgomery (odeur)  prêt dès le 4ème mois - sevrage : état antérieur en 3 semaines

11 Le tissu glandulaire : 60 % du volume Derrière l'aréole Le tissu graisseux : Intimement lié au tissu graisseux Forme de « coussinets graisseux » +/- vol Séparé la glande de la peau en avant Sépare la glande du thorax en arrière

12 Anatomie du sein : Le tissu glandulaire
- 15 à 20 lobes de tissu glandulaire entourés de tissu conjonctif - 20 à 40 lobules par lobe - 10 à 100 acini (ou alvéole) par lobule

13 Sécrétion lactée : acini  canaux lactifères (Ø : 0,12mm)  sinus lactifères (Ø : 2mm)  5 à 20 pores au niveau de l ’aréole - vascularisation riche +++ (artério-veineuse, nerveuse, lymphatique)

14 Acinus/ acinus mammaire - apports de nutriments par le sang artériel
Le sein Acinus/ acinus mammaire - apports de nutriments par le sang artériel - relargage des déchets dans le sang veineux - fabrication de certains constituants spécifiques - flux de ces éléments dans la lumière - contraction des cellules myoépithéliales sous l ’action de l ’ocytocine - chasse du lait dans le canal excréteur

15 Anatomie du nouveau-né :
- les lèvres : prise du sein, étanchéité - la langue : 17 muscles, stimule les récepteurs aréolaire - les joues « boules de Bichat »: stabilisation du mamelon - la machoire sup et inf :rétrognathie physiologique facilite l'éjection du lait - le palais « dur » : malléable chez le nné, facilite l'extraction du lait - le palais mou : se relève, évite les fausses-routes par le nez - l'épiglotte : s'abaisse, évite l'inhalation bronchique

16 Physiologie de la lactation
Le sein Physiologie de la lactation - accouchement : chute des oestrogènes et progestérone  sécrétion de prolactine (hypophyse ant)  synthèse intracellulaire (acini ) (lactose, protéines, lipides)

17 Physiologie de la lactation
Le sein Physiologie de la lactation - tétée : stimulation du mamelon  sécrétion d ’ocytocine (hypophyse post) émotions  contraction des fibres myoépithéliales Ejection du lait  Circulation vasc

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19 - aucun rapport entre le volume du sein
Le sein Quelques remarques... - aucun rapport entre le volume du sein et sa capacité à produire du lait - pas de rôle de la forme des mamelons - rôle +++ de l ’ambiance - respect de la pudeur - pas de commentaire défavorable...

20 précurseur de lait mature - liquide visqueux, jaunâtre
Composition du lait Colostrum précurseur de lait mature - liquide visqueux, jaunâtre - présent dans les acini - sécrété pendant les 1ers jours post-natals - quantité variable : 10 à 100ml j ( 30mlj),  dans les 30-40h post-partum - forte densité, faible volume

21 comparaison avec le lait mature
Composition du lait Colostrum comparaison avec le lait mature - - de lactose, graisses, vit hydrosolubles - + protéines, vit liposolubles (A, E, K) - + sels minéraux (sel, zinc) - très riche en Ig et autres substances protectrices

22 adapté aux besoins du Nné - immaturité rénale (vol de liquide)
Composition du lait Colostrum adapté aux besoins du Nné - immaturité rénale (vol de liquide) - début de production de lactase et autres enzymes intestinales - facteurs de croissance - immaturité de la muqueuse intestinale ( tapis d’Ig  pas d’adhésion des bactéries, virus…) Passage de la vie intra-utérine à une vie en milieu septique

23 Lait mature : à partir de J3-J4 Protides : - excellente digestibilité
Composition du lait Lait mature : à partir de J3-J4 Protides : - excellente digestibilité - induction d’une flore microbienne équilibrée Lipides : - part la + imp du pouvoir énergétique - riches en acide linoléique essentiel (7 à 12% des AG totaux) - absorption facilitée par la présence de lipase

24 - faible teneur en Na (adaptée aux capacités physiologiques du Nné)
Composition du lait Sels minéraux : - faible teneur en Na (adaptée aux capacités physiologiques du Nné) - pauvre en calcium mais coefficient d’absorption proche de 100% Vitamines : - dépendent de l’état nutritionnel de la mère - suffisant sauf vit D et K : supplémentation médicamenteuse

25 Facteurs immunologiques : - moyens de défense non spécifiques
Composition du lait Facteurs immunologiques : - moyens de défense non spécifiques Facteurs favorisant la croissance de bifidobacterium (destruction des entérobactéries et germes anaérobies) Lactoferrine : captation du fer indispensable à la croissance des colibacilles et des candida Lysozyme : lyse des parois bactériennes - moyens de défense spécifiques IgA dirigées contre de nombreux Ag bactériens Lymphocytes T et B, macrophages

26 selon l’âge gestationnel : -  vol chez une mère d’enfant prématuré
Composition du lait Evolution du lait selon l’âge gestationnel : -  vol chez une mère d’enfant prématuré - protéines :  avec le temps chez une mère d’enfant à terme  avec le temps chez une mère d’enfant prématuré - lactose, graisse :  chez une mère d’enfant prématuré - sodium, chlore :  chez une mère d’enfant prématuré - calcium, phosphore : identique

27 selon l’âge gestationnel :
Composition du lait Evolution du lait selon l’âge gestationnel : Encourager la mère d’un enfant prématuré à allaiter ( lait de lactarium : concentration protéique et énergétique  car pool de lait mature) Enrichir ce lait en phosphore et calcium

28 selon le stade de lactation : - colostrum : J0-J4
Composition du lait Evolution du lait selon le stade de lactation : - colostrum : J0-J4 - phase transitionnelle : J5-J15 - lait mature > J15 - phase de  de la lactation : retour à une composition proche du colostrum (protection par Ig+++)

29 -  [lactoferrine et lysozyme]
Composition du lait Evolution du lait avec le temps : -  [IgA sécrétoires] -  [lactoferrine et lysozyme] !!! Pas d’analyses biochimiques individuelles au cours de la tétée : -  [graisses] - satiété - régulation du vol ingéré

30 - préférence pour un sein (jumeaux)
Composition du lait Evolution du lait d’un sein à l’autre : - préférence pour un sein (jumeaux) selon le régime alimentaire de la mère et selon les pays : - mères végétariennes ou esquimaux (poisson) : variation de la qualité des graisses et des AG - la qualité des nutriments du lait ne dépend pas de l’état nutritif de la mère

31 Digestion du lait de femme
Digestion et absorption des glucides - digestion : intestin grêle proximal (mais rôle d l’amylase salivaire) - immaturité du système de digestion et utilisation des amidons (1ers mois) - digestion fonctionnelle dès la naissance : disaccharides (disaccharidases) saccharose et maltose (delta-glucosidase) lactose (bêta-galactosidase)

32 Digestion du lait de femme
Digestion et absorption des glucides mais malabsorption physiologique du lactose ( fin du 2ème mois) si apport > 4,5g/kg/j : fermentation dans le colon  coliques du nourrisson Bonne digestibilité des glucides du LF

33 Digestion du lait de femme
Digestion et absorption des protéines sécrétion pancréatique des enzymes protéolytiques suffisante dès la naissance mais pas d’apport excessif (immaturité rénale) Protéines du LF toujours complètement absorbées

34 Digestion du lait de femme
Digestion des lipides activité lipolytique du LF chez le prématuré : meilleure absorption des graisses du lait immaturité de la sécrétion de lipase pancréatique mais il existe une lipase linguale

35 Digestion du lait de femme
Digestion des lipides chez le Nné à terme : excrétion des graisses dans les selles : 5-10% des graisses ingérées coefficient d’absorption : 96% à 1mois1/2 moins bonne absorption des graisses du LF conservé (pasteurisé ou lyophilisé) Bonne digestibilité des graisses du LF Malabsorption des graisses du LV

36 Digestion du lait de femme
Adaptation au Nné et au nourrisson Bonne digestion Meilleure régulation de la satiété et de la croissance pondérale

37 Les étapes de la mise au sein :
- Préliminaires : maman et bébé se cherchent Position +++, tubercules de Montgomery - L'appâtement : pré-lait, aqueux et sucré - latence : rien ne coule, délai de réponse du système neurologique, hormonal, sanguin... impatience du nouveau-né - « le lait monte » : picotement, chaleur, gonflement, CU ... mouvements de succion rapides, peu ou pas de mouvements de déglutition

38 Conduite de l’allaitement
- le flux d'éjection : jets puissants se succèdent pendant quelques minutes mouvements de succion amples avec déglutition -puis nouvelle phase de latence succion nécessaire pour relancer un cycle - période réfractaire : il n'y a plus de flux d'éjection 1 mouvement de déglutition puis 4-5 mouvements de succion puis l’enfant lâche le sein - proposer l'autre sein (non obligatoire) - commencer par l'autre sein à la tétée suivante

39 Déroulement de la tétée
Position du bébé +++ - face contre sa mère, tête dans l’axe du corps, estomac contre estomac - pas de rotation de la tête ni du sein - oreille, épaule, hanche du bébé alignées

40 Conduite de l’allaitement
Déroulement de la tétée attendre que le bébé ouvre bien sa bouche la mère soutient son sein avec la main (pouce au-dessus, autres doigts en dessous, en arrière de l’aréole) effleure les lèvres de bébé avec le sein le bébé doit ouvrir grand la bouche

41 Conduite de l’allaitement
Déroulement de la tétée Bien mettre le bébé au sein et garder la bonne position mère bien installée amener le bébé au sein mamelon centré sur la bouche du bébé, gencives sup et inf sur l’aréole  déclenchement réflexe de succion

42 Conduite de l’allaitement
Déroulement de la tétée Enfant bien positionné +++ enfant calme et détendu menton et bout du nez touchant le sein lèvre sup retroussée sans crispation lèvre inf complètement retroussée mouvements de la tempe du bébé au rythme des mouvements de succion + bruits de déglutition

43 Conduite de l’allaitement
Positions d'allaitement : Madone Madone inversée Ballon de rugby Sur le coté

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46 Conduite de l’allaitement
- Fréquence : autant que l ’enfant veut! « A la demande » - Durée des tétées: - variable d’un enfant à l’autre et d’un jour à l’autre - sécrétion de prolactine : peu de lait après 20 min de tétée reconstitution des stocks de prolactine en 60min mais si tétées ,  des stocks - Durée de l'allaitement : HAS : 6 mois

47 Ou plus : Question éthique parfois soulevée !

48 Conduite de l’allaitement
- S’adapter à son enfant - Avoir confiance en soi, en son lait en son bébé - Efficacité de la tétée : enfant repu, couches bien mouillées

49 Conduite de l’allaitement
Le sevrage : sevrage avant 4 mois - remplacer progressivement une tétée par un biberon  de la sécrétion de prolactine sevrage après 4 mois - peu de risque d’engorgement

50 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Hygiène - 1 douche par jour - éviter la macération (air +++, vider les coupelles…) - enduire le sein de lait en fin de tétée (éléments antiseptiques et protecteurs) - bonne position du bébé (crevasses +++) - hydratation (3L/jour) et repos maternels

51 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Pâleur et douleur du mamelon - spasme vasculaire - prévention : chauffer le mamelon, pièce chauffée, vasodilatateur Mycose - rougeur et douleur du mamelon et de l ’aréole pendant et entre les tétées - souvent muguet concomitant - ttt : antifongique local pour la mère et l ’enfant

52 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Crevasses - prévention : bonne position, tétée vigoureuse, pas de macération, bout de seins en syllicone - modérée : sécher à l ’air + du lait - importante : faire boire à l ’autre sein pas de tire-lait

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54 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Engorgement - congestion des vx sanguins et lymphatiques avec oedème - causes : montée de lait, espacement des tétées, mauvaise succion, mauvaise contention des seins - faire téter souvent et de façon efficace, douche chaude +/- paracétamol

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56 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Lymphangite - syndrome pseudogrippal avec douleur locale et rougeur limitée sur le sein - phénomène inflammatoire - faire téter le + possible +/- paracétamol

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58 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Abcès - persistance des signes > 48h avec surinfection - phénomène infectieux - ttt : antibiotique tirer et jeter le lait du côté atteint parfois drainage chirurgical

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60 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Fièvre - souvent liée à l ’allaitement (engorgement, lymphangite…)  poursuivre l ’allaitement - autre origine : microbes transmissibles mais éléments protecteurs transmis par le lait… TTT antibiotique possible !!! Jamais d ’arrêt brutal de l ’allaitement si suspension : tire-lait manuel ou électrique

61 Conduite de l’allaitement
Petits problèmes Le baby blues : physiologique - écouter - Rassurer - répondre aux questions sevrage possible Déculpabiliser Attention dépression post-natale

62 Bénéfices de l’allaitement
Pour l’enfant -  maladies infectieuses -  allergies cutanées et alimentaires -  DID chez le sujet à risque - meilleur développement cognitif - renforcement du lien affectif mère-enfant

63 Bénéfices de l’allaitement
Pour la mère - prévention des hémorragies du post-partum et de l’endométrite (ocytocine) - sécrétion simultanée d’autres hormones  retour à un équilibre de l’organisme maternel - retard du « retour de couches » - retour à la silhouette antérieure (dépense énergétique 500kcal/j) -  risque de cancer du sein - bénéfices économiques - renforcement du lien affectif mère-enfant

64 Contre-indications de l’allaitement
Exceptionnelles !!!! TOUJOURS REDISCUTER!!! Enfant - galactosémie congénitale : la SEULE vraie CI Maladie génetique 1/35000 nne Concentration de galactose dans le sang exessive Manifestation dig, hépatique, ictère, état léthargique, oedème, ascite - fente labio-palatine: avis stomatologique

65 Contre-indications de l’allaitement
Mère - VIH + (CV) - tuberculose active sévère - abcès du sein (côté atteint)

66 Contre-indications de l’allaitement
Médicaments pris par la mère - à discuter au cas par cas avec le médecin référent - possibilité d’arrêter ou changer le traitement? Dosage possible chez l’enfant? - surveillance de l’enfant +++ Toxiques pris par la mère - Tabac, alcool, subutex, autres.. - pas de CI mais informer +++ du risque pour l’enfant Préparer l’allaitement pendant la grossesse

67 Définition : centres de - collecte - analyse - traitement
Lactarium Définition : centres de - collecte - analyse - traitement - distribution du lait humain provenant de donneuses Aspects juridiques : - loi du 9 décembre 1989 - conditions d ’installation et de fonctionnement définies par l ’arrêté du 10 février 1995

68 - financement par la Sécurité Sociale
Lactarium Etablissements autonomes ou établissements publics dépendant d’un centre hospitalier - contrôle médical, technique et administratif sous la dépendance directe du directeur de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales - financement par la Sécurité Sociale lait distribué : mélange de plusieurs laits de plusieurs femmes différentes destinataires : services de néonatalogie, pédiatrie sur prescriptions médicales

69 Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++
Lactarium Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++ - visite par un membre de l ’équipe en maternité puis à domicile - recueil : > conseils d ’hygiène : lavage des mains toilette du sein 1 fois par jour (eau + savon) prévention et traitement des crevasses

70 Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++
Lactarium Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++ - recueil : au tire-lait électrique au tire-lait manuel > Après chaque usage, nettoyage +++ ( autocuiseur sous pression ou casserole 20 min ou pastilles effervescentes dans eau) > biberons stérilisés fournis par le lactarium

71 > réfrigérateur : 24h maxi à +4°C > congélateur : 1 mois maxi
Lactarium - Stockage : > réfrigérateur : 24h maxi à +4°C > congélateur : 1 mois maxi > étiquetage de chaque biberon : nom de la mère, date de prélèvement, prise éventuelle de médicaments - Transport : boîte isotherme jusqu ’au lactarium

72 > authenticité : détection de LV par méthode spécifique
Lactarium - contrôle : > authenticité : détection de LV par méthode spécifique

73 Contrôle bactériologie : 1) avant pasteurisation :
Lactarium Contrôle bactériologie : 1) avant pasteurisation : * Numération des germes * identification des staphylocoques dorés * lait jeté si > 106 germes/ml ou > 104 staph/ml 2 ) après pasteurisation : * ensemencement de 1 ml de lait en aérobiose * lait jeté si +

74 Contrôle sérologique :
Lactarium Contrôle sérologique : * sérologies obligatoires : VIH 1et 2, HBS, HBC, HTLV1, HTLV2, VHC * lait jeté si + * CMV inactivé par la pasteurisation

75 > en France : à basse T°
Lactarium Pasteurisation : > en France : à basse T° par immersion pendant 60min dans un bain-marie à 58°C > certains lactariums : lait lyophilisé, vendu en capsule de verre reconstitution avec de l ’eau distillée stérile

76 - variations de composition d ’un lot à l ’autre
Lactarium - composition semblable à un lait mature de femme ayant accouché à terme - variations de composition d ’un lot à l ’autre

77 - qq variations de composition d ’un lot à l ’autre
Lactarium - composition moyenne semblable à un lait mature de femme ayant accouché à terme - qq variations de composition d ’un lot à l ’autre

78 Conservation du lait maternel :
- date et heure du recueil +/- nom de l'enfant - réfrigérateur : 48h - congélateur : 6 mois - transport : max 1H-réfrigérateur à l'arrivée - réchauffage :bain marie, pas de micro-onde à consommer dans l'heure si température ambiainte à consommer dans la demi-heure si chauffé attention aux brulûres !

79 Soutien, encadrement, association :
- famille, conjoint - équipes médicales et paramédicales - association : CERDAM, Leche League, réseaux des marraines d'AM

80 Droit et AM - législation définie en faveur de l'AM - Code du travail : prolongation du congé maternité semaines SDC pathologique - Code du travail : une heure par jour jusqu'au un an de l'enfant pas nécessairement payé pièce d'AM si plus de 100 femmes de 15 ans - contrôle par la SS demandé par l'employeur

81 Préparer l’allaitement pendant la grossesse +++
Bénéfices +++ mais savoir déculapabiliser CI exeptionnelles Rôle du père Compréhension et soutien par l’entourage Conclusion Eviter les compléments +++ Travailler et allaiter, c’est possible!!!! Encourager l’allaitement > 6mois

82 A conseiller à toutes les mamans et tous les professionnels
Référence A conseiller à toutes les mamans et tous les professionnels «  L ’allaitement », Docteur Marie THIRION Editions Albin Michel Merci de votre attention...