Les Brûlures.

Présentation au sujet: "Les Brûlures."— Transcription de la présentation:

1 Les Brûlures

2 Définitions Brûlure Par un processus: Destruction de la peau
Parfois des tissus sous-jacents Par un processus: Thermique Électrique Chimique Radiologique mécanique ? Notions de masse de tissus détruits et de rapidité de la destruction

3 Thermique : quel seuil de chaleur ?
(Moritz, 1947) 1 sec Effets de la t° (eau chaude)

4 Epidémiologie des brûlures
Age (ans) 0- 4 5-14 15-24 25-44 45-64 >65 Nombre (%) 19.6 9.3 14.5 32.7 15.8 8.1 Circonstances Domicile Travail Ecole Autre inconnu Nombre (%) 68.4 16.5 1.1 0.8 7.1 3.1 Trafic

5 Causes des brûlures 24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3% FLAMMES LIQUIDES
CONTACT ELECTRIQUE CHIMIQUE AUTRES 24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3%

6 Evaluer la brûlure Circonstances de survenue Surface Profondeur
Localisation Lésions associées

7 Inflammation de vêtements
Type d’accident Brûlures cutanées Existence de traumatismes associés Blast (effet de souffle) Inhalation de fumées Liquides Profondeur impossible à déterminer avant 10 j. (café moins chaud que thé moins chaud que friteuse …) Inflammation de vêtements Profondes (Tous les tissus s’enflamment mais les synthétiques plus vite que les autres, ils fondent sur la brûlure) ++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage Réactivation d’un feu par liquide inflammable profondes Dépend des circonstances (fréquent dans les incendies de broussaille) Vapeur sous pression Souvent profondes malgré aspect superficiel Criblage , projection de la victime Inhalation de vapeurs si espace clos Incendies de véhicules ou d’habitations si défenestration +++++ Explosions en espace ouvert intermédiaires sur zones découvertes (chaleur radiée) criblage, projection de la victime (dépend de la brisance de l’explosif) +- Explosions en espace clos lésions profondes, majorées si incendies criblage, projection et enfouissement (crush) (effet de réflexion sur les parois) fumées et poussières

8 Evaluation de la surface
Lund et Browder Règle des 9 de Wallace Face palmaire de la main = 1 % de la surface corporelle

9 Peau 18000 cm2 10 kg Le plus gros organe Epiderme Derme Membrane
Couche cornée Epiderme Derme hypoderme Membrane basale Peau 18000 cm2 10 kg Le plus gros organe

10 Signes cliniques de profondeur
Destruction épiderme Douleur Exsudation Poils adhérents Bonne vascularisation Destruction derme Pas de douleur Aspect sec Perte d’élasticité Poils non adhérents Absence de vascularisation

11 Classification des brûlures
Épiderme Papille dermique Base des poils hypoderme 2d superficiel Pas d’atteinte du derme 2d profond Atteinte dermique partielle 3ème degré Destruction totale Classification des brûlures

12 En réalité Brûlures qui cicatrisent toujours
2ème superficiel Atteinte dermique superficielle Brûlures qui cicatrisent quelquefois Atteinte dermique profonde Brûlures qui ne cicatrisent pas 3ème degré superficielles Intermédiaires Profondes

13 Premier degré Ce n’est pas une brûlure ! Coup de soleil
Attention à l’évolution si prise de Photo-sensibilisants

14 Brûlures en 2eme superficiel

15 Brûlures 2eme profond

16 Brûlures profondes

17 Brûlures profondes (flammes)

18 Brûlures par liquides chauds
Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours! Enfant : pensez aux sévices!

19 Brûlures électriques

20 Courant domestique Lésions blanches, ombiliquées ici
Trajet de main à main Sensation de coller à la source Pas de perte de connaissance Fatigue et douleurs

21 Haut voltage entrée au poignet

22 Manifestations musculaires
Brûlure Ischémie Myo-oedème Syndrome des loges

23 Brûlures chimiques

24 Goudrons

25 Lésions oculaires Bases plus dangereuses qu’acides

26 Acides Sulfurique Nitrique

27 Bases

28 Localisations particulières
Sur le plan vital Face : obstruction Inhalation de fumées Périnée Sur le plan fonctionnel Mains Pieds Orifices Zones articulaires Sur le plan esthétique Face Décolleté Mains

29 Face

30 Brûlures circulaires et
profondes

31 Lésions associées : diagnostic
Analyse des circonstances de survenue ! Le brûlé est choqué mais... intérêt de l’hématocrite Le brûlé est toujours conscient La douleur et les déformations d’une fracture peuvent être masquées par la brûlure Attention au polycriblage

32 AVP Fractures sous brûlures !!!

33 Physiopathologie Traitement Général Traitement Local

34 Physiopathologie

35 Trois phases d’évolution
Période de choc Hypovolémie Hémoconcentration Période secondaire Absence de peau Réaction inflammatoire Phase post-cicatricielle Rétraction hypertrophie

36 Conséquences immédiates d’une brûlure
Destruction tissulaire Réaction Inflammatoire Capillaire = Perméabilité Stase coagulation Brûlure sévère Zone brûlée Modification interstitium : buvard Zone non brûlée Poumon Foie Intestin Cœur Tissus non brûlés Fuite liquidienne interstitielle oedème Hypoxie tissulaire Choc

37 cerveau coeur Hypovolémie estomac intestin rein peau Maintien de
la perfusion Hypovolémie Diminution de la perfusion estomac intestin rein peau

38 Buts du traitement

39 Dans les premières heures
Eviter l’aggravation des lésions Lutte contre le choc Oxygéner Perfuser Réchauffer Lutte contre compression Limiter l’œdème Incisions de décharge

40 Pendant toute l’évolution
Lutter contre la douleur Eviter l’infection

41 Période secondaire Assurer le confort thermique
Apporter une nutrition appropriée Rechercher et traiter l’infection Enlever la nécrose et greffer le plus vite possible

42 Au ramassage Refroidir ? Perfuser ? Oxygéner ? Intuber ?
N'est-ce pas trop tard? Refroidir ? Perfuser ? Oxygéner ? Intuber ? Sonde urinaire? Sédater? Sonde gastrique celà peut-il attendre?

43 Refroidissement : avantages expérimentaux
Diminue la profondeur et l’étendue des lésions Diminue l’œdème Diminue la libération d’histamine Diminue la mortalité Diminue la douleur Thèse Combalier Paris VII 2OOO

44 Qui refroidir? Toujours les lésions de petite surface
Pas au dessus de 20% (Demling = 10%) Pas les malades inconscients ou choqués Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite

45 refroidir la brûlure pas le brûlé
Comment refroidir ? Eau ou gel mais pas eau et gel Pas après 10 minutes Pas plus de 5 minutes si petit enfant La lésion uniquement refroidir la brûlure pas le brûlé

46 2ème problème : Perfuser
Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

47 Qui perfuser? Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans
Toute brûlure > 15 % adulte Toute brûlure + lésions associées

48 Avant l’hôpital : 1ère heure
Que perfuser ? Avant l’hôpital : 1ère heure PAM < 60 mmHg OUI NON 20 ml/kg colloïdes 20 ml/kg Ringer-Lactate Nécessité d’une à deux voies périphériques

49 De 0 à 8 heures. 2 ml /kg / % de Ringer Lactate (RL)
Soustraire la quantité réellement passée pendant la 1ère heure Début d’une nutrition entérale : Débit 25 ml/h Concentration 0.5 Cal/ml

50 Surveillance et adaptation des débits
Réanimer le brûlé et non la brûlure ! Surveillance et adaptation des débits Fréquence cardiaque, Conscience, Pression artérielle, SpO2 Fréquence respiratoire … Diurèse 0.5ml/kg/h <=Urines claires <= 1 1ml/kg/h<= hémo ou myoglobinurie <= 1.5 > < Augmenter le débit de 10 à 20 % Diminuer le débit de 10 à 20 % Hématocrite =50 %

51 ANALGESIE Le brûlé nécessite toujours une analgésie,
morphine : i.v.: bolus de 2 mg chez l’adulte per os : 1 mg / kg/ j en plusieurs prises (délai d’action >1h) nubain : mêmes inconvénients que la morphine anesthésies : Gamma-OH, Kétamine, Hypnovel, Etomidate Protoxyde d’azote (ENTONOX) Le brûlé nécessite toujours une analgésie, beaucoup plus rarement une anesthésie

52 Qui intuber ?

53 Indications d’intubation
Malade inconscient Détresse respiratoire Modification de la voix; difficulté à avaler Brûlures majeures de la face et du cou Transport long et inhalation patente (suies, toux…) Nécessité d’anesthésie

54 Autres tuyaux Sonde urinaire Sonde gastrique Brûlure des OGE
Surveillance de la diurèse Sonde gastrique Malade intubé Vomisseur Transport aérien

55 Autres médications Antibiotiques Anti acides gastriques
Jamais systématiques Risque anaérobie Carte de germes Anti acides gastriques Si antécédents ulcéreux Absence de nutrition entérale Anti coagulants Période Localisation Antécédents

56 Soins locaux En pré-hospitalier A l’hôpital Ne pas infecter
Ne pas mettre de pansement qui masque l’aspect des lésions Champs stériles Réchauffer A l’hôpital Laver savon antiseptique Rincer à l’eau Raser les cheveux et poils au niveau des brûlures Discuter les escarrotomies (4 à 6h) Faire un pansement

57 Incisions de décharge MS

58 Incisions de décharge MI

59 Incisions de décharge : thorax

60 Incisions de décharge cou

61 Toute brûlure qui ne montre pas des signes de cicatrisation à 10 jours
doit être montrée en consultation spécialisée

62 Lésions associées : traitement
La brûlure ne doit modifier ni l’indication ni le délai opératoire La voie d’abord peut passer à travers la brûlure qui reste stérile pendant 10 à 12 heures; Sinon, utiliser la séquence excision, incision, fermeture, greffe Les fractures doivent être fixées La réanimation liée aux brûlures doit être menée de façon parallèle si traumatisme crânien : utiliser salé à 0.9 % plutôt que Ringer si intervention et TP < 30 % utiliser le PFC

63

64 Prière pour tirer le feu
Faire le signe de croix Souffler trois fois en croix sur la brulure Prononcer trois fois : « Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre Seigneur au jardin des Oliviers » Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Souffler trois fois en croix sur la brûlure A faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!

65 Les indispensables On ne refroidit pas un brûlé avec des brûlures supérieures à 20% Un brûlé pur est toujours conscient Le soluté de remplissage est à priori du Ringer (SAUF SI TRAUMA CRANIEN) Une brûlure est stérile pendant 12 heures Pas d’antibio systématique SAUF si atteinte PERINEALE Le brulé grave doit bénéficier d’une intubation orotrachéale, d’une SAD, de 2 voies periph ou une voie centrale et d’une SNG